镜像右位心永久起搏器植入术1例的护理体会

吕冶芳 罗 静 吴银霞 张 玲

右位心是一种少见的先天性心脏病，发病率很低，约为1/10000[1]，此类患者中3%～5%存在心脏功能异常[2]。右位心分三类：右旋心、心脏右移、镜像右位心[3]。镜像右位心是指心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中像，常伴有内脏转位，临床较少见。心房颤动（房颤）是一种常见的心律失常，且发生率随着年龄增大呈上升趋势[4]。本病例为我院2018年3月收治的1例镜像右位心老年患者，阵发性心房颤动(房颤)伴长R-R间隙，伴有头晕、黑朦，药物治疗无效行永久起搏器植入。经过精心治疗护理，于术后第10天顺利出院。现将护理体会报道如下：

1 临床资料

患者，女性，75岁，因“心悸、胸闷、头晕一年余”于2018年3月8日入院。查体：神志清楚，T 36.5℃，P 78次/min，R 21次/min，BP 144/64 mmHg。心浊音界稍向左增大，心率约81次/分，心律绝对不齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，双下肢无水肿。胸片示：心脏横径增大，镜面右位心，右侧胸腔积液。心电图示：阵发性房颤。24 h动态心电图（Holter）示：大于1800 ms长R-R间期15次，其中大于2000 ms 10次，最长R-R间期达6304 ms。患者既往体健，否认冠心病、高血压、糖尿病等病史，家族史无特殊。头颅CT示：多发腔隙性脑梗死；脑部退行性改变。超声心动图(UCG)示：心脏位于右侧胸腔，心尖指向右下，左房增大；主动脉弓右位，内脏反位。临床诊断为：阵发性房颤伴长R-R间隙。

患者住院期间频发长R-R间歇，最长达8.0 s，并伴有头晕、黑朦。积极完善相关检查后，于2018年3月13日在局麻下行左侧锁骨下双腔起搏器植入术。术后切口处予以1 kg盐袋加压4 h，术侧上肢及上半身制动24 h，予阿莫西林克拉维酸钾预防感染。术后心电监护示窦性心律和房颤心律，心室率85次/min左右，偶有起搏心律。术后切口愈合良好，未见手术相关并发症，术后第10天顺利出院。术后半月、1个月和3个月患者来院进行起搏器程控随访，起搏器运转状况良好。患者未再出现头晕、黑朦等症状。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 术前向患者详细交代各项检查的目的和注意事项，取得其理解和配合。心电监护和做心电图时医护人员务必注意该患者右位心的特殊性，确保正确连接。特殊检查时陪同患者，并向检查人员交代该患者内脏结构的特殊性，以确保检查结果的正确性。同时，严密监测病情变化，备好各项抢救物品，若该患者行电复律，应熟悉右位心患者电复律时电极板放置的正确位置及方法。嘱患者多卧床休息，以防晕厥发生意外。指导患者进食低脂肪、低盐、高蛋白、高热量、高维生素的饮食，多吃含粗纤维的蔬菜、水果。术前指导患者练习床上排便、掌握呼气屏气动作，以便配合静脉穿刺插入起搏器电极等。

2.1.2 心理护理 该患者1年前就诊时对自身内脏的特殊性已经知晓，此次住院需要安装起搏器因担心内脏位置不同而忧心忡忡，焦虑情绪明显。因此，护理人员术前详细评估了患者的病史及心理状态，在积极完善术前各项准备的同时，告知患者科室已经为她制定了完善的治疗和护理方案，耐心予以术前宣教与心理疏导，解释手术的重要性和必要性，消除其恐惧和焦虑，使患者以平静的心态接受手术。

2.2 术后护理

2.2.1 起搏器植入术护理 对该右位心患者进行正确的心电监护，密切观察心率、心律变化。术后12 h内绝对卧床，取平卧位，术侧上肢及上半身制动24 h。卧床期间，协助患者床上大小便，给予起搏器植入术的健康教育。严格无菌操作，及时换药，注意敷料是否清洁、干燥，伤口有无红、肿、热、痛，遵医嘱静滴抗生素预防感染。起搏器植入术并发症的护理：①与血管穿刺有关的并发症：气胸/血气胸，观察患者有无胸闷气促、咳嗽、咯血现象。②与电极植入有关的并发症：心律失常，心肌穿孔或电极微脱位，术后12 h平卧位休息，术侧肩关节制动24 h，植入侧的手臂不要高举过头或剧烈运动，术侧肢体避免提重物，避免穿套头衣物。观察患者心律、心率情况，有无心包填塞症状。③与囊袋有关的术后并发症：感染局限在囊袋时患者往往没有发热和全身症状[5]，这就需要护理人员认真细致的观察。注意切口局部有无红肿、疼痛及切口有无渗液和患者疼痛感变化情况。

2.2.2 右位心的特殊护理 ①做好标识：耐心解释后，为患者佩戴醒目的“右位心”提示标识，提醒医护人员在检查、治疗、护理及抢救时特别注意。②右位心的心电图做法：将肢体导联按红（左上肢），黄（右上肢），绿（左下肢），黑（右下肢）的顺序安放。胸导按V1（左侧胸骨旁线第4肋间）、V2（右侧胸骨旁线第4肋间）、V3（V2与V4连线中点）、V4（右侧锁骨中线第5肋间）、V5（右腋前线与V4水平）、V6（右中前线与V4水平）的顺序安放[6]。③镜像右位心的心电图表现：Ⅰ导联P、T波均呈倒置，QRS波群以负相波为主；Ⅱ与Ⅲ导联图形互换，aVR与aVL导联图形互换；V1～V5导联R波逐渐降低，S波逐渐增深，R/S比例逐渐减小。④右位心的心电监护连接方法：右位心五导联的心电监护仪电极片放置位置：RA（左上）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间。RL（左下）：左锁骨中线剑突水平处。C（中间）：胸骨右缘第四肋间。LA（右上）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间，LL（右下）：右锁骨中线剑突水平处。右位心三导联的心电监护仪电极片放置位置：RA（红）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间。LA（黄）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间，LL（绿）：右锁骨中线剑突水平处。⑤右位心患者电复律操作方法：一块电极板放在胸骨左缘2～3肋间（心底部），另一块放在右腋前线内第5肋间（心尖部），两块电极板之间的距离不应＜l0 cm。

3 小 结

镜像右位心的心脏位于右侧胸腔，心电监护、心电图、电复律操作及起搏器植入术穿刺后导线送入位置均不同于常人，我们全体医护人员、相关检查科室及导管室人员均需积极做好有关预案，防止操作错误，确保患者安全。针对该患者镜像右位心合并心房颤动伴长R-R间期的特殊情况，我们制订了严密的护理计划，围手术期个体化护理是确保手术顺利进行和术后快速康复的关键。出院时提醒患者及家属：今后就医时一定要主动告知医生右位心的情况，以防漏诊、误诊。