创建复杂胆道外科的围肝门技术体系

王坚

（上海交通大学医学院附属仁济医院 胆胰外科，上海 200127）

胆道如同由涓涓细流汇合成的长江，跨越崇山峻岭，突破险滩——肝门，汇入东海——十二指肠。胆道承载着肝脏这个人体最大化工厂的运输任务。胆道的不可替代性和不可中断性决定了维持这条运输线通畅的重要意义。长江之险在于三峡，胆道之险在于第一肝门，如同自然界江河流转规律一样，凡是河道纵横汇合，穿越峡谷，就会引起水流湍急、中流击石的特殊水文环境。胆汁由肝内流至肝外的第一肝门时，犹如长江之水进入长江三峡，此时的胆道夹在左、右半肝及尾叶与方叶之间，空间狭小，胆流汇聚，有左、右肝胆管与尾叶胆管的汇入，同时又与其他管道如肝动脉与门静脉并存，犹如是三江汇聚之地。这种与大自然规律一样的肝门区域，正是胆道外科的难、险、急、重之区域，因此黄志强院士将此区域命名为“围肝门区域”，是值得胆道外科研究的重要领域，也是复杂胆道疾病聚焦之地[1]。

1 胆道外科的复杂性

1.1 疾病的多样性与分布的广泛性

胆道疾病不仅疾病谱广，涵盖结石、肿瘤、炎症、损伤与先天性畸形五大类疾病，而且疾病生长位置可遍及肝内胆管、肝门胆管、肝外胆管至胆胰肠结合部的任何部位。同样的疾病，由于其生长的位置不同，其发病机制、临床表现、处理方式和难度完全不同。如结石位于胆囊与胆管的处理方式与难度截然不同；在胆管内，结石位于肝内胆管与肝外胆管，其处理方式与难度又有所不同；即使在肝内不同肝段的结石，其处理方式与难度也不一样，如肝左外叶结石要比右后叶结石和尾状叶结石容易处理。上述五大疾病位于肝门，其处理难度是最大的。因为既要在保证肝门胆管这个连结肝内外胆道的枢纽完整，又要达到祛除病灶、保持胆流通畅，还要不损伤与之伴行的肝动脉与门静脉，这就如同瓷器店里抓老鼠，常会捉襟见肘，左右为难。

1.2 疾病互为因果与互相转归

胆道疾病的复杂性还体现在大多数疾病的病因未明，五大类疾病之间可以互为因果或互相转换。如肝门炎性狭窄能引起肝内胆管结石，而肝内胆管结石堵塞肝门，也可引起肝门炎性狭窄。反复发生的肝内胆管结石又会引起肝内胆管癌。先天性胆总管囊肿既是引起反复胆道感染的病因，又是诱发胆道肿瘤的重要因素。一种胆道疾病常同时合并其他胆道疾病，如胆管结石往往与胆管狭窄和胆管肿瘤并存，增加了治疗的难度，甚至术前难以确诊，如Mirizzi综合征导致肝门胆管炎性狭窄，在术前有时与肝门胆管癌难以鉴别。

1.3 解剖变异层出不穷

胆道是人体解剖变异最多的部位，而且这种解剖变异从肝内一直可延续至胆胰肠结合部。胆道的解剖变异最常发生于肝门部，而且常常合并肝动脉与门静脉的解剖变异。常见的肝门部胆管的汇合方式有6种[2]，肝动脉依照Michels分型常见的有10种[3]，门静脉最常见的汇合方式也有4种[4]，这种不同解剖变异的组合加上三种脉管立体结构的组合变化，导致了肝门部解剖极其错综复杂，这种解剖的变异性加上病种的多样性，使围肝门胆道疾病成为胆道疾病的诊治难点，只有在总体原则的指导下，进行个体化处理，才能达到精准治疗的目的。

1.4 病理生理错综复杂

胆道疾病起源于胆管，但最终的病理转归却落脚在肝脏，五大类疾病导致的胆道梗阻，最终将导致肝脏的淤胆与炎症，出现肝脓肿、阻塞性黄疸甚至胆汁性肝硬化、肝脏萎缩与增生综合征、门脉高压等多种病理生理的改变。而肝脏的受损程度，又决定了胆道疾病患者能否耐受手术以及能耐受何种手术。由肝脏病理改变导致的解剖改变如肝门旋转、肝十二指肠韧带内静脉曲张，又增加了手术的难度与风险。胆肝疾病之间这种特殊的相互依存的病理生理状况是导致胆道疾病疑难复杂的重要原因。

1.5 技术运用的复杂多样

五大类胆道疾病的治疗需要运用肝脏外科、胰腺外科、胆道外科、胃肠外科和血管外科的理论与技术体系，也需要运用内镜技术如胆道镜、ERCP等，超声技术如术中超声、内镜超声等，以及介入技术如PTCD等。因此胆道外科的复杂性也体现在一名胆道外科医生要掌握全面的外科理论及综合的外科技术，围肝门胆道疾病的处理在技术运用上又是所有胆道外科中最复杂最综合的，医者需要娴熟掌握粘连的分离、肝门的显露、血管切除与重建，肝脏的劈开与切除、胆管狭窄的整形与拼合、高位胆肠吻合等高难度技术。娴熟掌握围肝门胆道疾病的相关处理技术，就能触类旁通地解决其他任何部位的胆道疾病，因此针对肝门部的胆道外科技术是处理复杂胆道疾病的核心与关键技术。

2 创建围肝门胆道外科技术体系的意义

胆道外科的复杂性体现在其变化性上。胆道疾病谱的多样性，疾病转归的相互依存性和解剖的变化性，又集中体现在第一肝门及其周围的结构，加上第一肝门特殊而重要的解剖位置，使得同样的疾病在第一肝门，其处理的难度和方式又与其他部位完全不同。如胆囊癌侵犯肝门，其术前准备、手术方式、手术路径与不侵犯肝门的胆囊癌完全不同。围肝门胆道疾病包括围肝门胆道肿瘤即肝门胆管癌、侵犯肝门的胆囊癌与肝内胆管癌，肝门胆管损伤与损伤后狭窄，中央型肝胆管扩张，肝门部胆管结石嵌顿，累及肝门胆管的Mirizzi综合征等，这些疾病是复杂胆道疾病的典型代表，具有手术方案的不确定性、手术过程的不安全性与手术质量的不稳定性三个特点，导致手术难度大，围手术期并发症发生率与死亡率高，预后差。如胆囊癌侵犯肝门与不侵犯肝门相比，R0切除率20%～30%vs50%～70%，并发症发生率27.8%～60%vs5%～40%，围术期死亡率11.4%～21.1%vs0～5.5%，前者明显差于后者[5-11]。黄志强院士说“肝胆手术技术上的难度与突破点都是从第一肝门开始的”，因此攻克复杂胆道外科的切入点应从围肝门开始。最近五年，笔者在总结围肝门胆道疾病治疗的临床经验的基础上，提出了围肝门外科技术体系的概念[12-15]，即以精准外科理念为引导，以肝门解剖为基石，以三维数字影像学评估为手段，以肝门充分显露为前提，通过由肝内向肝门和由肝外向肝门顺逆结合的肝门解剖路径，完全敞开肝门后充分显露病灶与肝动脉、门静脉的关系，从而制定合理的个体化手术方案，以达到最大限度保存残肝体积与功能，最大限度达到病灶R0切除，最大限度减少术中出血，最大限度降低围术期并发症发生率与死亡率和最大限度地提高长期存活率与生存质量，获得了国内外同行的认可。笔者这一技术体系能有效提高围肝门胆道肿瘤的R0切除率，III、IV型肝门胆管癌R0切除率从52.2%提高到89.5%[16]，侵犯肝门胆囊癌的切除率从26.3%提高到85%，而围术期重大并发症发生率与死亡率明显下降，术中出血量明显减少，生存时间明显延长。用此技术体系治疗肝门胆管损伤后狭窄、中央型胆管扩张症和复杂肝内胆管结石，也取得了很好的疗效，胆管损伤狭窄修复后再狭窄率降低至12.5%，中央型胆管扩张症的病变胆管彻底切除率从70%提高到100%[17-20]。用此技术体系也在避免肝脏切除的前提下成功取出了置入肝内胆管长达十年的金属支架，治愈了患者长达十年反复发作的胆管炎[21]。

从目前的临床实践分析，围肝门外科技术体系是治疗复杂胆道疾病的一种较为理想的范式，涉及术前评估、术中再评估与精准处理、术后并发症管控等各个环节，需要影像科、消化内科、肿瘤内科、介入科等多个学科的共同参与，是精准外科理念与数字医学技术在复杂胆道疾病治疗中的具体应用，有效提高了复杂胆道疾病的手术规划性、手术精确性和手术安全性。

3 围肝门外科技术体系的内涵范畴

3.1 术前评估体系

术前评估是准确处理复杂胆道疾病的前提，通过精确的术前评估，能减少手术的盲目性，制定合理的手术规划与路径，综合考量手术的风险、难点与要点并制定相应对策，是提高手术质量与安全性的有效手段。

术前评估体系包括影像学评估与安全性评估两个方面，影像学评估的目标是明确肝内外胆管、肝动脉与门静脉的解剖状况，有无存在解剖变异，病灶的位置及其与毗邻血管的关系，肝脏有无萎缩与增生，肝门有无旋转，肝十二指肠韧带有无曲张静脉，有无合并其他脏器病变等。每例患者都要做B超、薄层增强CT、增强MRI+MRCP检查，三者互相补充，不能互相替代。以肝内胆管结石为例，单一检出率B超为84.4%、CT为93.8%、MRI为89.1%，只有三者合用才能达到100%。有条件的单位可做三维重建以提高影像学评估的直观性与透视性，并可测量各个肝段的体积，有助于判断少见的肝动脉变异。最近，笔者编写的《胆囊癌三维可视化诊治专家共识》[22]，对于提高胆囊癌术前影像学评估的准确性，制定合理的手术规划有较大的帮助。

手术安全性评估包括全身营养状况、重要脏器功能评估，尤其是肝脏功能的评估以及合并疾病的评估，这涉及患者能否耐受手术及能耐受多大范围的手术，也关系到术前是否需要减黄治疗。每例患者均要做NRS2002营养评分和ASA评分等。应结合ICG与Child评分，全面了解肝脏储备功能，明确患者耐受的最大切肝范围，可依据《肝切除术前肝脏储备功能评估专家共识（2011版）》[23]评估肝脏储备功能，预估耐受极限肝切除的体积。在运用上述指南时，应结合患者的个体情况并考虑是否合并脂肪肝、自身免疫性肝炎等，残肝体积的保留应留有余量，避免术后发生肝功能不全。术前减黄虽仍有争议，但大部分专家认为，对于TBil＞200 μmol/L需要切除半肝以上者，应术前减黄至80 μmol/L以下再手术较为安全[24]。我们仍提倡用PTCD减黄，其技术难度低，减黄效果好。有条件应行双侧肝脏多支肝内胆管减黄，这对控制胆道感染与提高引流效果较单侧PTCD好，也有利于术中改变手术方案，尤其对于肝门胆管癌，术前难以精准确定胆管受累范围，常需术中敞开肝门后再决定最终的手术方案，如术前拟行右半肝切除术，术中有时会改行左半肝切除。无条件时至少要行保留侧肝脏的胆道引流。

3.2 术中再评估与处置体系

复杂胆道疾病治疗的难点体现在它的变化性上，术前评估常无法达到百分之百准确，对于围肝门胆道疾病，应重视肝门敞开后，重新评估病灶位置与范围，病灶与肝门血管关系，以确定最终的手术方案，术中处置涉及以下几个关键的技术环节。

3.2.1 顺逆结合肝门显露路径：由胰腺上缘向肝门的顺向肝门解剖和由第二肝门向第一肝门沿肝中裂劈开的顺逆结合肝门解剖路径是关键的技术环节，其有以下几个优点：（1）顺向肝门解剖，清扫了肝十二指肠韧带淋巴结，对于肿瘤患者起到了淋巴廓清的作用；（2）在肝门敞开前未离断任何一支入肝血管，有利于术中改变手术方案；（3）肝门敞开后有利于术中再评估病灶范围及其与肝门血管的关系；（4）肝门敞开后，能有效提高R0切除率，降低手术难度，提高手术安全性；（5）肝门敞开后，有利于安全地进行血管切除与重建；（6）肝门敞开后，为胆肠吻合提供了足够的吻合空间，有利于黏膜对黏膜的精准胆肠吻合。

3.2.2 Cusa刀精准肝实质离断技术：在将CVP降至0～1 cmH2O时，用Cusa刀进行肝实质离断，能有效减少术中出血，能防止误伤肝内重要脉管，能发现与保护肝内脉管的解剖变异，能减少术后肝创面胆漏的发生。这种肝实质离断方法，与传统钳夹法相比，手术过程更安全更可控，尤其是对于肝门的解剖更加精细。

3.2.3 入肝血流的控制：顺向肝门解剖已将左右半肝的肝动脉与门静脉骨骼化解剖，此时只要离断切除侧肝脏的入肝动脉与门静脉，而对保留侧肝脏无需进行入肝血流阻断，最大程度减少了由于入肝血流阻断对保留侧肝脏术后肝功能的影响。

3.2.4 肝门血管的保护与离断重建：无论良恶性疾病，解剖与保护肝门血管，防止误伤是提高手术安全性与减少术后并发症的关键。对于高位胆管损伤经多次手术导致肝门炎性封闭的患者，在解剖肝门时，应先解剖出肝动脉与门静脉，以防发生次生损伤。肝动脉的保护对于防止术后肝脓肿、胆汁瘤、胆道狭窄与肝功能不全的发生十分重要。对于围肝门胆道肿瘤患者能达到R0切除时应考虑行肝动脉切除重建，这可以大大减少术后肝功能不全的发生率[25]，门静脉受肿瘤侵犯长度＜2 cm，可切除重建[26-27]。同时行肝动脉与门静脉切除重建应慎重，以防术后两个血管吻合口同时闭塞，导致患者因肝功能衰竭而死亡。

3.2.5 黏膜对黏膜的胆肠吻合技术：胆肠吻合的质量决定了患者长期的生活质量，对于高位胆管狭窄、肝内胆管结石等良性胆道疾病而言，衡量手术成功与否的标准就是远期是否出现由吻合口狭窄导致的胆道感染症状。肝门敞开为胆肠吻合提供了足够吻合的胆管边界。对于肝门存在多支细小胆管，应用5-0或6-0 PDS线整形拼合成1～2个胆管开口进行吻合。胆肠吻合应坚持“黏膜对黏膜外翻缝合”的原则，根据胆管口径与质地，选用适宜粗细的可吸收缝线，反对用Prolene线吻合，因其容易形成吻合口挂线结石。吻合口内也尽量不放置支撑管，应保证吻合口充足的血供，吻合口无张力，失功肠襻维持在40～60 cm长以防止肠内容物反流。根据胆管口径可选用连续外翻，间断外翻或后壁连续前壁间断的缝合方式，吻合结束时，用干净白纱布检查吻合口有无胆漏。

3.3 术后管控体系

复杂胆道疾病尤其对于五大类围肝门胆道疾病，术后出现并发症难以避免，应进行预判与管控，防止出现Clavien IV级以上的重大并发症。胆漏是术后最常见的并发症，源于肝创面与胆漏吻合口漏，术后应及时通过CT平扫发现有无腹腔积液，若有应及时穿刺引流防止腹腔感染。左半肝切除后肝创面的胆漏极易引起胃瘫，对于老年患者可术中预置空肠营养管。对于大范围切肝患者，术后应积极给予人体白蛋白及各项保肝治疗，以减少腹水与小肝综合征的发生。

4 小结

胆道外科的复杂性在于其变化性与不确定性，而这种复杂性又集中体现在围肝门胆道疾病上。围肝门外科技术体系针对了复杂胆道疾病的内在共性特征，通过精准的术前评估、精密的手术规划与术中再评估、精细的手术操作和精良的术后管控，为复杂胆道疾病的治疗提供了一个普遍适用的治疗范式。在此基础上，再依据患者的特殊性制定个性化的手术路径与方案，以达到提高手术疗效与安全性、降低手术并发症发生率与围术期死亡率的目标。创建复杂胆道外科的围肝门技术体系将大大降低复杂胆道疾病处理的难度。