张元素《医学启源》和《脏腑标本药式》脏腑“火”病机比较❋

郭雨晴，邵晶晶，于 峥，周文婷，成 西，陈小野△

(1. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 2. 中山大学附属第五医院，广东 珠海 519080)

张元素在脏腑病机、证候学说的发展上有重要地位，其现存的代表著作主要有《医学启源》《珍珠囊》《脏腑标本药式》3种。张元素对脏腑(无心包络)病机、证候的系统论述见于《医学启源》上卷第三篇“五脏六腑，除心包络十一经脉证法”和《脏腑标本药式》。以往讨论张元素的脏腑病机、证候学术思想者，均是将这两部分合并而论。但笔者发现，二者所论有很大不同，这种不同可能有历史发展方面的意义。

本文比较《医学启源》上卷第三篇和《脏腑标本药式》在脏腑“火”病机方面的异同。

采用版本《医学启源》和《脏腑标本药式》，均见郑洪新主编张元素医学全书，中国中医药出版社，2015年第2版。其中《医学启源》为任应秋点校。

1 《医学启源》和《脏腑标本药式》在脏腑“火”病机方面有很大差异

1.1 《医学启源》上卷第三篇无脏腑“火”病机

《医学启源》上卷第三篇包括“肝之经，肝脉本部在于筋，足厥阴，风，乙木也”“胆之经，足少阳，风，甲木”“心之经，心脉本部在于血，手少阴君，丁火也”“小肠经，手太阳，丙火”“脾之经，脾脉本在肌肉，足太阴，湿，己土”“胃之经，足阳明，湿，戊土”“三焦，手少阳，为父气”“肺之经，肺之脉本部在于皮毛，手太阴，燥，辛金”“大肠经，手阳明，燥，庚金”“肾之经，命门，肾脉本部在足少阴，寒，癸水”“膀胱经，足太阳，寒，壬水”11部分，其中均无“火”病机。

1.2 “火”病机在《脏腑标本药式》的脏腑病机中占重要地位。

表1显示，《脏腑标本药式》各部分“火”病机频数。

表1 《脏腑标本药式》各部分“火”病机频数

注：①已去除属于重复表述的频数。②包括以治法“泻火”“降火”“清火”“泄火”反映的“火”病机。

相关的“火”病机，如火、实火、火实、火强、虚火、君火、心火、相火、风火、金为火刑、金被火伤、心火太旺下传于肠、肺火下移大肠、火太过则土焦、火入上焦、火入下焦、火入血分等。

将“命门”合并于“肾”中是因为文中二者往往混同表述，如“肾”部分：“气……《内经》肾脏不分左右，本草虽分，究竟命门治法，已该左肾中。”“血：……亦兼命门治法在内。”“命门”部分：“泻相火：肾火与水并处，水不足，火乃有余……”“火弱补之：……弱即肾虚……”“益阳：肾中元阳不足……即用燥药，亦必以滋肾之药佐之……”“精脱固之：血生于阴，而精化于阳，阳不能固则精不能藏，故固精属之右肾。”

具体条文如：

[肺]“泻火：肺属金，畏火，火有君相之别，君火宜清，相火有从逆两治，气实只宜逆治。粳米，石膏，寒水石，知母，柯子。”

“润燥：补母是益肺中之气，润燥是补肺中之阴，金为火刑则燥，润燥不外泻火，泻实火则用苦寒，泻虚火则用甘寒。蛤蚧，阿胶，麦门冬，贝母，百合，天花粉，天门冬。”

“本热清之：清热不外泻火润燥，前分虚实，此分标本寒热，意各有注，故药味亦多重出。”

“清金：清金不外滋阴降火，甘寒苦寒，随虚实而用。黄芩，知母，麦门冬，栀子，沙参，紫苑，天门冬。”

[大肠]“燥：燥属血分，金被火伤，则血液枯燥，养血所以润燥也。桃仁，麻仁，杏仁，地黄，乳香，松子，当归，肉苁蓉。”

“本热寒之：大肠属金恶火，肺火下移大肠，每多无形之热，故宜寒之。”

[胃]“降火：土生于火，火太过则土焦，降心火，乃以清胃热。石膏，地黄，犀角，黄连。”

[小肠]“降火：小肠与心为表里，心火太旺，往往下传于小肠，降心火，所以清小肠之上流也。黄柏，黄芩，黄连，连翘，栀子。”

[膀胱]“泄火：水不利则火无由泄，行水所以泄火。滑石，猪苓，泽泻，茯苓。”

“降火：水在高原，上焦有火，则化源绝，清金泻火，亦补母之意，前虚热条中所载，乃正治法，此乃隔一治法，互文也，至行水泄火，惟实者宜之，已见前泻实条中，与此条有别。地黄，栀子，茵陈，黄柏，牡丹皮，地骨皮。”

[肾]“泻子：木为水之子，水湿壅滞，得风火以助之，结为痰涎，控去痰涎，正所以疏肝而泄水也。牵牛，大戟。”

“气：火强则气热，火弱则气寒，寒热皆能伤气，补气之法，亦不外泻火补火二端……知母，元参，破故纸，砂仁，苦参。”

[命门]“火强泻之：火强非火实也，水弱故火强，火强则水愈弱，故泻法乃是补法。”

“泻相火：肾火与水并处，水不足，火乃有余，滋阴即以泻火，所谓壮水之主以制阳光，是也。黄柏，知母，牡丹皮，地骨皮，生地黄，茯苓，元参，寒水石。”

[心]“火实泻之：心属火，邪气有余，则为火实，故用泻，下分四法。”

“泻子：土为火之子，泻脾胃之热，则心火自清。黄连，大黄。”

“气：火入上焦，则肺气受伤，甘温以益元气，而热自退，虽以补气，亦谓之泻火，火入下焦，则小肠与膀胱气化不行，通水道，泻肾火，正以导赤也。甘草，人参，赤茯苓，木通，黄柏。”

“血：火入血分，则血热，凉血所以泻火。丹参，牡丹皮，生地黄，元参。”

“泻火：虚用甘寒，实用苦寒，泻火之法不外二端。黄芩，竹叶，麦门冬，芒硝，炒盐。”

“凉血：凉血亦不外泻火，但泻血中之火，则为凉血。生地黄，栀子，天竺黄。”

“散火：火郁则发之，升散之药，所以顺其性而发之，与解表发表之义不同。甘草，独活，麻黄，柴胡，龙脑。”

[三焦]“实火泻之：三焦属火，邪气有余则实，故用泻，下分三法。”

“本热寒之：不言本寒者，虚火即寒，省文也。实火亦热，但前言泻法，此不用泻而用寒，则本热不必皆实火，泻热亦不止汗吐下三法也，参看具有精义。上焦：黄芩，连翘，栀子，知母，元参，石膏，生地黄。中焦：黄连，连翘，生苄，石膏。下焦：黄柏，知母，生苄，石膏，牡丹皮，地骨皮。”

[胆]“实火泻之：木旺生火，火有余则为实，故用泻。”

“泻胆：相火有余，则胆实，泻火所以泻胆也。龙胆草，牛胆，猪胆，生蕤仁，生酸枣仁，黄连，苦茶。”

“降火：泻胆条中，亦多降火之药，但火兼虚实，前言其实，此兼言其虚。黄芩，黄连，芍药，连翘，甘草。”

[肝]“泻子：心为肝之子，泻心火，所以泻子也。甘草。”

“泻木：木中有火，泻木亦不外泻火，但酸以泻木，咸以泻火，泻中有补，与下泻火攻里，有虚实之分，与上补母补气血，又有寒温之辨。芍药，乌梅，泽泻。”

“泻火：苦寒泻火，亦是泻其有余，但不用攻伐，止用寒凉，亦是和解之法。黄连，龙胆草，黄芩，苦茶，猪胆。”

“攻里：行血亦用大黄，是行血亦攻里，但攻里不必行血，故另立攻里一条，皆所以泻实火也。大黄。”

所以，《医学启源》和《脏腑标本药式》在脏腑“火”病机方面有很大差异。

2 《医学启源》和《脏腑标本药式》在脏腑“火”病机方面差异可能有历史发展方面的意义

《医学启源》上卷第三篇主要抄录自《中藏经》，而《脏腑标本药式》为张元素所著，二者成文朝代不同，所以《医学启源》和《脏腑标本药式》在脏腑“火”病机方面的差异可能有历史发展方面的意义。

《医学启源》上卷第三篇的11个部分中，每一部分又均分为在前的主要部分和在后的“《主治备要》云：……”部分。

前一部分主要抄录自《中藏经》的上卷：“论五脏六腑虚实寒热生死逆顺之法第二十一”“论肝脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十二”“论胆虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十三”“论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十四”“论小肠虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十五”“论脾脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十六”“论胃虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十七”“论肺脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十八”“论大肠虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十九”，中卷：“论肾脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十”“论膀胱虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十一”“论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十二”。陈永治述，《医学启源》上卷“其言脏腑病机，大多录自《华氏中藏经》，再补辑《灵》《素》诸论。[1]”杨雪梅述，“(《医学启源》)上卷第3篇《五脏六腑除心包络十一经脉证法》，全文采纳《中藏经》关于“脏腑虚实寒热生死逆顺证脉法”诸篇，详述各脏腑经脉疾病证候表现，并补充以《主治备要》《脉诀》的相关论述，丰富了脉诊内容。[2]”本文作者逐字逐句对比了《医学启源》和《中藏经》[3]的上述篇幅，可以肯定前者主要抄录于后者。

“《主治备要》云：……”部分任应秋认为是补辑自《灵枢·经脉》[4]。

《脏腑标本药式》为张元素所著。

《中藏经》的成书年代多数认为在六朝(孙星衍说)，谭春雨则认为是两汉[5]。《中藏经》和《脏腑标本药式》成文朝代不同。所以，《医学启源》和《脏腑标本药式》在脏腑“火”病机方面的差异可能有历史发展方面的意义，张元素对脏腑“火”病机方面的真实认识与两汉或六朝时代的《中藏经》其实有所不同。