剖宫产术成功用于抢救复合伤濒死孕妇及其胎儿一例

秦生，盛福庭

濒死剖宫产术在国外有所报道，但在国内报道较少，本文通过1例此类抢救病例探讨濒死剖宫产术使用时机及意义，为今后类似病例提供一些参考，报告如下。

1 病例报告

患者 女，34岁，身高156 cm，体质量55 kg，孕31周。因车祸重型颅脑损伤复合右胸壁开放性挫裂伤、右前臂骨折畸形、四肢多处擦伤，于2018年7月3日于我院急诊科行气管插管后23：00紧急送入手术室。入手术室时查体：患者昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，鼻腔流血，无自主呼吸，脉搏、血压无法测出，心跳骤停。右侧胸壁有一开放性3 cm×2 cm伤口，右前臂骨折畸形已外包扎。体外监测胎心音78次/min。立即对孕妇行胸外心脏按压100～120次/min，静脉推注肾上腺素1 mg，连接麻醉机行机械通气，设定潮气量450 mL，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2。于外周静脉快速输注复方氯化钠、琥珀酰明胶扩容。23：06，患者心跳恢复，心率38次/min，窦性心律，血压70/20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。行右侧胸腔闭式引流、快速补液，同时立即行剖宫产手术准备。23：14患者又出现心跳骤停，立即再次行胸外连续心脏按压，静脉推注肾上腺素1 mg，同时行剖宫产手术，23：18子宫下段剖出一男婴，全身青紫，无呼吸，刺激无反应，心率38次/min，Apgar评分1分。分3组人员同时对母婴进行抢救：①继续对产妇实施心肺复苏，胸外心脏按压100～120次/min；②继续剖宫产手术；③立即清理患儿呼吸道，行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，对患儿胸外心脏按压复苏处理后，心跳恢复至100次/min，送新生儿科NICU继续抢救治疗。23：20产妇恢复自主心跳，窦性心律40次/min，血压90/38 mmHg，给予去甲肾上腺素24 mg+生理盐水50 mL，泵速30 mL/h[4.36 μg/（kg·min）]，并根据术中血压情况，动态调节泵速5～30 mL/h，维持血压在80～90/40～50 mmHg。23：30 急查血常规：血红蛋白 39 g/L，立即通知血库先配制悬浮少白细胞红细胞5 U，新鲜冰冻血浆600 mL，冷沉淀20 U，紧急输入。23：50剖宫产手术完毕，术中子宫出血300 mL。立即行开颅左额颞顶去骨瓣减压+左硬膜下血肿清除术，行右股静脉穿刺置管开放中心静脉通道，静脉滴注地塞米松20 mg预防脑细胞水肿，氨甲环酸0.5 g止血。术中由于大量输血输液，急查血电解质和血气分析以了解内环境情况：血钙1.35 mmol/L，血pH 7.09，遂立即静脉输注葡萄糖酸钙2 g，分次给予碳酸氢钠共250 mL静脉滴注纠正酸中毒。凌晨2：00开颅手术结束，右前臂骨折畸形行夹板固定。复查血常规血红蛋白82 g/L。术毕统计：共输注胶体和晶体液3 500 mL，悬浮少白细胞红细胞5 U，血浆600 mL，冷沉淀20 U。剖宫产手术术中出血300 mL，开颅手术术中出血400 mL，尿量300 mL。送ICU进一步救治，一直给予对症生命支持治疗。随访截至2018年8月1日，婴儿各项生命体征平稳，神经反射正常，已康复出院，5个月后随访婴儿各项发育正常。产妇一直昏迷，家属已放弃治疗且办理了出院，随访时家属告知已死亡。

2 讨论

本例产妇孕31周，属妊娠晚期。虽然术前有多发伤，但最主要危及生命的是重型颅脑损伤。送手术室时，孕妇呼吸心跳均已停止，根据美国心脏协会（AHA）及产科麻醉和围产学会（the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology，SOAP） 的复苏指南，积极复苏4 min后产妇仍无有效的自主循环（return of spontaneous circulation，ROSC）时应考虑实施死前剖宫产（perimortem cesarean delivery，PMCD），即围死亡期剖宫产（perimortem cesarean section，PMCS），其真正的含义是“有可能死亡产妇的剖宫产术”[1]。孕产妇心跳骤停后紧急施行剖宫产术的病例报道表明，力争在开腹后2 min内取出胎儿、排空子宫，有利于恢复母体自主循环和有效改善血流动力学，显著提高产妇心肺复苏成功率；积极行剖宫产提高婴儿的生存率[2]。相关指南认为，孕20周以内发生心跳骤停的孕妇无需PMCS，孕20～24周时行PMCS的目的是抢救孕妇，而孕24周以上行PMCS则对抢救孕妇和胎儿均有好处，有时甚至需要同时行紧急子宫切除术[3]。

产妇在心跳骤停前有充足的氧供，在心跳骤停要积极行有效的心肺复苏（CPR），同时消毒和准备术野，在4 min内启动剖宫产，使胎儿能在母体发生心跳骤停的5 min内娩出（启动剖宫产的1～2 min内娩出），可以最大程度地减轻胎儿缺氧性损伤。PMCS的理念就是在准死亡期，而非不可逆的死后剖宫产。此种情况见于有手术条件的情况下，孕妇又是在医疗团队眼皮底下发生的心跳骤停，且CPR相对有效的基础上，短期内暂停心肺复苏，试图使母婴均能耐受短暂的循环暂停。这就要求作出判断——能否在有效时间内恢复孕妇血液循环。手术取胎期间要短暂停止按压，但不取出胎儿，后者会影响胸外按压效果。因此，孕产妇心跳骤停后，决策上虽有难度，但仍需果断、准确，避免过分犹豫不决，尽早行PMCS。此外，国外有报道心跳骤停后30 min仍可以娩出健康胎儿[4]，所以即使复苏超过了4 min，仍不能放弃剖宫产。对于心肺复苏后脑死亡的孕妇，如果经评估胎儿正常，可以继续妊娠。

本例患者病情危急，在进手术室时已无生命体征，但助产士监测胎心音后发现胎儿仍存活，本院神经外科团队和产科团队充分讨论判断病情后决定先行剖宫产手术，既可及时抢救胎儿，又能排空孕妇子宫，有利于恢复母体自主循环和有效改善血流动力学。于是，在行母体心肺复苏有效的同时，保持胎儿有效血氧供应，立即行剖宫产术，为胎儿存活提供了最大的抢救机会，且剖宫产术后立即行开颅血肿清除术，为产妇创造了后续生存机会和条件。在术前常规开放静脉通道，大量输血输液，维持各脏器有效灌注压。术前失血量大，导致血压难以维持在代偿范围内，遂使用去甲肾上腺素维持血压，本品是强烈的α受体激动药，对β1受体作用较弱，对β2受体无作用。对血容量不足所致的休克或低血压，本品作为急救时补充血容量的辅助治疗，以使血压回升暂时维持脑与冠状动脉灌注，直到补足量治疗发挥作用。在进入手术室预计失血量大，所配血未回之前，静脉快速输注晶体和胶体补充血容量，稀释体内血液以维持循环稳定。本例患者为预防休克导致弥漫性血管内凝血，术中止血药选用氨甲环酸，其能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位（LBS）强烈吸附，通过阻止纤维酶、纤维酶原与纤维蛋白结合而抑制由纤维酶所致的纤维蛋白分解；另外，在血清中α2巨球蛋白等抗纤溶酶的存在下，氨甲环酸抗纤溶作用更加明显，安全可靠的降低创伤出血患者的死亡率[5]。由于患者病情危急，很难判断术前、术中出血量，遂根据临床经验，先基础性地给予成分性配血、输血。大量输血后，因输的血液中含有抗凝血素，抗凝血素进入人体后会与体内的钙结合，造成体内短时间大量钙缺失，所以术中查电解质后发现低钙血症，及时补钙。为了解体内酸碱代谢情况，行血气分析检验，发现出现酸中毒后分次给予碳酸氢钠静脉滴注，并调节机械通气参数予以治疗。

此患者伤情危急，心跳骤停，为抢救母婴生命，医疗团队及时行PMCS和开颅止血减压术，整个抢救争分夺秒，共历时3 h。总之，对此类妊娠晚期围死亡期产妇，在心肺复苏的同时立即行剖宫产是抢救母婴生命的关键。取出患儿后，再对孕妇行进一步的抢救治疗才是正确的方法。