田雪飞教授中医治疗再生障碍性贫血伴发结节性痒疹验案1例*

邓 哲 田雪飞△ 胡玉星

结节性痒疹又名疣状固定荨麻疹或结节性苔藓，是一种疣状结节性损害[1]，常多发于四肢，小腿伸侧尤其多见，皮损特点为半球状结节，直径为1～3 cm，质地坚实，成群或散发，病程长[2]。结节性痒疹的病因尚不明确，可能与免疫因素、神经纤维因素、毛囊因素、心理情绪因素相关，也可因其他疾病并发[1]。本文所报道的结节性痒疹案例由单纯红细胞再生障碍性贫血(以下简称纯红再障)而伴发，成人“纯红再障”是一种少见病,其病因与基因缺陷、免疫介导、病毒感染、ABO血型不合异基因造血干细胞移植、药物、妊娠等因素相关。该患者结节性痒疹的发生与患有“纯红再障”关系密切，西医疗效不佳。临床中医治疗通常将结节性痒疹分为湿热风毒证和血瘀风燥证两类，对于湿热风毒证多采用祛风除湿解毒法，如用四妙散加全蝎、蒺藜、乌梢蛇等治疗，对后者多采用养血活血、祛风止痒为法，选用桃红四物汤或大黄虫丸加祛风药治疗。本例患者因为罹患纯红再障数年，气虚血弱，真阳虚损，所表现的脉证与常见证相差甚远。

田雪飞老师临床善用六经辨证思维诊治疾病，笔者(第一作者)有幸跟师临证，田老师认为结节性痒疹临床虽不多见，但临床治疗时亦可法六经辨证分阴阳两类，本案即属于“阴证”范畴，治疗当以温阳为主，辅以补养精血固其本。本文报道运用纯中医治疗1例少见的单纯红细胞再生障碍性贫血并发全身结节性痒疹患者，疗效显著，特介绍如下，以飨同道。

2 病例报告

2.1 病案资料患者，女，71岁，2018年4月18日初诊。主诉：疲乏气短5年余，伴全身泛发结节红斑1年余。病史：患有“单纯红细胞再生障碍性贫血”病史5年余，1年前无明显诱因四肢远端出现小指大小红斑结节，瘙痒剧烈，后渐泛发至全身，奇痒难耐，影响睡眠，全身可见暗红抓痕，于湘雅医院确诊为“结节性痒疹”，运用抗组胺药、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物皆疗效不佳，反复发作。现症见：全身泛发红斑结节，孤立凸起存在，对称分布，抓痕及血痂明显，瘙痒难耐，无破溃渗液。全身乏力，精神差，面色苍白少华，头晕，心悸气短，动则汗出，形寒畏冷较甚，口中易上火，浊气重，牙龈疼痛且牙齿松动，耳鸣耳聋，夜尿频多，口干而不苦，饮水不多。食纳可，夜寐差，二便正常。舌淡白，苔薄少而胖嫩，脉关尺浮滑而重按无力。检查：血常规白细胞5.30×109/L，红细胞1.45×109/L，血小板 456×109/L，血红蛋白54 g/L，网织红细胞0.1，MCV:112.3fl，MCH:37.3 pg，MCHC：332 g/L；红细胞沉降率75 mm/h。骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒∶红= 40∶1,粒系0.59,红系0.014,红系增生受抑，早幼红0.005，中幼红0.004，晚幼红0.005，巨核细胞 13个；骨髓铁染色细胞外铁阳性，Ham试验及Coombs试验均阴性；血清铁36.6 μmol/L，血清总铁结合力63 μmol/L。

2.2 诊断及治疗诊断：西医诊断：1)再生障碍性贫血；2)结节性痒疹。中医诊断：1)虚劳；2)马疥；证型：血弱精亏，阳虚寒凝证。治法：温阳化滞，填精养血。处方：阳和汤合肾气丸合黄芪桂枝五物汤加减。方药如下：炙麻黄5 g,炮姜10 g,白芥子5 g,鹿角胶10 g,龟甲胶10 g,肉桂3 g,熟地黄25 g,山萸肉25 g,生山药25 g,茯苓15 g,泽泻15 g,白术15 g,淡附片10 g,黄芪30 g,桂枝5 g,白芍10 g,当归10 g,炙甘草6 g,大枣6 g。此后2月在此方基础上随症加减，阴虚火旺合用黄连阿胶汤；恶心呕恶合用小柴胡汤；夜尿频多合用缩泉丸；心悸心慌合用炙甘草汤等。

2.3 疗效反馈2月后复诊：诸症改善明显，全身红斑结节基本消退，仅散发2～3个，瘙痒已平。全身疲乏无力明显缓解，面色较前荣润，头晕心悸气短、形寒畏冷显减，夜尿减少。食纳可，夜寐差，二便正常。舌由淡白转淡红，苔薄白，脉弦细，重按较前有力。复查相关指标：血常规：白细胞4.04×109/L，红细胞3.07×109/L，血小板 282×109/L，血红蛋白114 g/L。骨髓象:骨髓增生明显活跃,粒∶红= 3.4∶1，红系增生好转占0.22，原始红细胞0.02，早幼红0.05,中幼红0.07，晚幼红0.08。

3 讨论

3.1 抽丝剥茧 拨雾见真纯红再障是再生障碍性贫血的特殊类型, 骨髓中单纯红细胞系统造血功能衰竭，可导致严重贫血，属中医“虚劳病”范畴，病机为真阳虚衰[3]。本案患者重度贫血，表现为全身疲乏无力，面色苍白少华，头晕，心悸气短，动则汗出，形寒畏冷，牙松齿摇，耳鸣耳聋，夜尿频多，呈现出一派典型的真阳虚衰之证。同时，因下焦元阳虚衰，肾水不足，造成水火失济而虚阳化火浮游于上，出现口中易上火且口气重，牙龈疼痛，口干等，医者稍有不察，反以清凉滋阴药物调之，即会更损阳气，绝无阳回生血之可能。又因精亏血弱，脉络空虚，正气失守，风寒湿趁虚入腠理经络，凝滞发为结节。赵炳南称其为“顽湿聚结”，历代医家多从风、湿、寒、瘀、毒论治[2]。因伴发剧烈瘙痒，医者稍有不慎则易被迷惑，误以为湿热之证，观前期数位医家处方，皆从湿热论治，服药后诸症状反而加重，且引起造血功能的进一步恶化。此患者真阳衰惫，血弱精亏，风寒湿邪入于经络后，从阴化寒凝痰聚而成类似阴疽之结节。《外科证治全生集》“痈疽总论”中认为气血虚寒凝滞是阴疽的病机要点[4]。因此当治以温阳化滞，填精养血。选用阳和汤合肾气丸合黄芪桂枝五物汤，以阳和汤温阳补血，散寒通滞；肾气丸温补肾阳，化湿行滞；黄芪桂枝五物汤固表养血，温经通滞，与阳合汤合用一散一补，自然凝滞消散，且无复发之虞。处方配伍有以下特点：1)阳和通腠，温化寒凝。王维德在《外科证治全生集》中认为“毒即是寒”[5]，阴疽为寒凝腠理，阳和汤中麻黄、肉桂、生姜可温通腠理、散寒凝毒聚。治阴疽之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其凝结。腠理一开，凝结一解，气血能行，行则凝结之毒随之消矣。更加以白芥子化皮里膜外之痰，则阴疽寒凝毒邪可解，结节性痒疹得以消散。2)温肾补血，补中寓通。方中以肾气丸补肾精，温肾阳，黄芪桂枝五物汤补气血固表。肾气丸中以三补与三泻搭配，补中寓通。并配伍了附片、肉桂，不但可引火归元，还可与阳和汤中麻黄、干姜共同温补人体阳气，相当于激动剂，一是促进补给的气血及肾精发挥作用，二是温阳以推动全身气血津液的流动。此患者重度贫血的同时血小板较高，血液黏稠度高。从中医角度，此即为脉络空虚之“血痹”，阳气虚衰寒凝无以推动血脉运行，而致脉络痹阻，寒凝血滞。此时切不可过用活血化瘀，活血之药徒损阳气，使痹者更痹。应以黄芪桂枝五物汤养荣固表，加一味当归养血活血，则“血痹”之证可解，此也是补中寓通之意。3)温阳散寒，引火归元。此案患者因气血精亏寒凝，阴气结于内，而虚火浮于上，因而兼夹了“阳热”假象，增加了辨证的迷惑性。此时的虚火切忌滋阴降火，当以温阳散寒之法，补足气血精，加以附片、肉桂引火归原，则虚火上浮之象自解。

3.2 立足体质 找准病机此案患者的结节性痒疹具有一定迷惑性，很容易误入清热利湿解毒止痒的误区，但立足于患者体质及基础疾病，则不难找准病机。阳气为人体之根本，中医治病要注重顾护补充人体阳气，方才能使全身气血如环无端，贯流全身。遇到“毒结”“血瘀”之类疾病时，不必急于“清、消”施以打击，当辨明病机，分清阴阳虚实，如为大虚之人，当以补为通，疗效往往出其不意。中医看病应始终立足体质，辨证论治，才能找准病机，药到病除，希望以此案对同道临床治疗相关疾病有所启发。