特殊人群的疼痛管理及评估现状

张婉莹 王峻

[摘要]疼痛是临床上最常见的症状之一。科学的疼痛管理可以降低疼痛的负面影响，疼痛评估是疼痛管理的第一步。在我国，特殊人群的疼痛管理相对薄弱，主要原因包括医护人员对特殊人群疼痛的忽视、护士对特殊人群疼痛管理认知现状停留在较低水平、护士未能充分掌握疼痛评估工具的选择及应用。本文从以上三个方面综述了特殊人群的疼痛管理及评估现状，以期引起医护人员对特殊患者疼痛管理的重视，并为临床护士进行准确的疼痛评估提供科学依据，减轻患者痛苦，完善疼痛护理管理。

[关键词]特殊人群;疼痛管理;疼痛评估

[中图分类号] R473          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（c）-0019-04

国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为“与组织损伤或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验”，包括感觉、情绪、认知、生理和行为五个维度[1]。通过一定的评估工具对患者的疼痛强度、类型、性质、部位等进行合理有效的评估，能够给疼痛治疗提供科学依据[2]。精准的疼痛评估是有效疼痛管理的关键[3]。

疼痛强度的准确判定可选择其相应的疼痛评估工具[4]，患者的主观自评是疼痛评估的“金标准”[5]。主观疼痛评估方法包括言语评定量表（verbal rating scale，VRS）、视觉模拟评定量表（visual analogue scale，VAS）、数值评定量表（numeric rating scale，NRS）和面部疼痛评定量表（faces pain-modified，FPS-R）[5]，主要用于具有表达能力（包括使用其他非言语的表达方法）的患者;而对于新生儿、儿童、危重症患者、认知障碍患者等特殊人群，由于缺乏或丧失表达能力而无法使用主观疼痛评估方法，因此，护士对特殊人群进行疼痛評估难度较大。研究显示，医护人员对特殊人群的疼痛管理还停留在较低水平[6-9]。

1特殊人群疼痛管理的意义

1.1新生儿

由于新生儿大脑皮层和外周神经末梢发育还未成熟，其疼痛一直被严重忽略，直到20世纪80年代后期，镇痛药被用于早产儿术后恢复[10]才重新认识了新生儿疼痛。大多数有创性的操作和剌激均会引起新生儿疼痛，可使一系列生理指标产生异常。研究显示，最易引起新生儿疼痛的操作有足跟采血、更换敷贴、经鼻或经气管插管内吸痰[11];新生儿周围动脉置管、中心静脉置管、浅静脉留置针的失败率分别为37.5%、45.6%、30.9%[12];新生儿疼痛反应可导致一系列病理生理变化如缺氧、高碳酸血症等[13]，甚至可使正在发育的中枢神经系统发育障碍或者畸形发育，导致社交障碍、行为异常等一系列近期和远期不良影响[14]。合理有效的疼痛管理能大幅降低疼痛对新生儿的负面影响，可加快体重增长、缩短机械通气时间、促进伤口愈合、缩短平均住院日等[15]，因此预防和控制疼痛对新生儿尤其重要。

1.2儿童

反复或剧烈的疼痛刺激会导致儿童激素分泌紊乱，继而改变身体的部分结构和功能，并可能造成远期损害[16];剧烈疼痛可影响中枢神经系统的发育，导致智力发育迟缓。疼痛是儿童普遍经历的体验，调查显示多达15%～20%的儿童遭受过慢性疼痛，40%的手术患儿经历过中至重度疼痛，75%的患儿术后疼痛没有得到有效控制[17]。由于患儿知识面窄，思维能力差，对于疼痛的认知能力、表达方法、行为反应也因年龄段不同而差别较大;一些镇痛药物的使用在儿童疼痛控制中受到限制以及过度担心药物副作用，儿童术后疼痛并未被重视[18]。因此正确应用疼痛评估工具，有效实施止痛和护理措施，对减轻患儿疼痛，降低疼痛危害有着重要的意义。

1.3危重症患者

危重症患者多由于机械通气、意识障碍、镇静等原因无法自行表达疼痛，而医务人员常常优先关注患者本身疾病，忽略疾病及治疗带来的疼痛[9]。研究显示，有将近71%的机械通气患者经历过中到重度疼痛[19-20]。疼痛会造成患者循环、呼吸、神经、内分泌、免疫系统的失调。由于患者的严重疾病或严重创伤、医护频繁的侵入性操作及重症护理常规等因素，疼痛成为了重症患者的重要应激源，使患者抑郁、创伤后应激障碍及睡眠障碍的发生率增加，导致医院内获得性感染，延长住院时间，增加死亡率[21]。疼痛给危重患者的生理、心理、预后均造成了严重影响，因此做好危重症患者疼痛管理势在必行。

1.4老年认知障碍患者

随着人口老龄化趋势的发展，我国阿尔兹海默症的患病率已与欧美发达国家持平。调查显示，60%的阿尔兹海默症患者经历着中度至中度以上强度的疼痛[22]。养老机构中，67.4%的老年人存在认知功能障碍，其中62%会主动报告疼痛，37%有疼痛记录，仅有25%的疼痛患者接受过镇痛处理[23]。研究显示，持续、强烈的疼痛会损害老年认知障碍患者的健康，使认知功能进一步受损，降低生活质量，形成恶性循环;疼痛还会造成跌倒、条理紊乱等其他老年综合征和病变[24]，因此准确评估和控制老年认知障碍患者的疼痛有着重大意义。

2护士对特殊人群的疼痛管理认知现状

研究显示，护士对特殊人群疼痛管理认知现状停留在较低水平。王英杰等[25]利用儿科护士疼痛知识和态度调查量表，对北京3所三甲医院的113名儿科护士进行了问卷调查，结果显示，儿科护士对疼痛管理认知普遍缺乏，需加大对护士的疼痛管理教育，提高疼痛管理的认知水平和临床实践能力。陈劼等[7]将澳大利亚乔安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）患儿术后疼痛评估的循证标准应用于3～12岁儿童的术后疼痛评估，通过提高疼痛评估和疼痛控制中护士的知识和技能，从而提升儿童手术疼痛管理的质量。钱丽冰等[26]调查了南京市部分三甲医院118名儿科医生及158名儿科护士对儿童疼痛的认知和疼痛管理情况，结果显示，医务人员对儿童疼痛的认识明显不足，尤其是疼痛治疗，因此迫切需要加强医务人员对儿童疼痛知识的专门培训。李漓等[27]对一家三甲医院的129名ICU护士进行了疼痛知识和态度调查，结果显示平均正确率为35.2%、76.7%的ICU护士使用过主观疼痛评估工具，但尚无护士使用过客观观察疼痛评估工具，因此应加强ICU护士的疼痛知识教育，鼓励应用行为观察评估工具评估危重患者的疼痛，并有效控制疼痛，不断提高疼痛护理质量。陈晓燕等[28]利用《关于疼痛的知识与态度调查（KASRP）2008中文版问卷》对广东省5家三甲医院的157名ICU护士进行了调查，结果显示，ICU护士对疼痛管理的认识和态度尚不充分，迫切需要加强其疼痛管理教育。李茶香[8]通过自制问卷《护士对老年痴呆患者疼痛认知状况调查问卷》对广州市六所医院（一、二、三级医院各2所）的老年科、神经内科护士进行调查，结果显示，护士对老年痴呆患者疼痛知识的掌握相当缺乏，目前老年痴呆患者的疼痛治疗依然没有被重视。

3特殊人群疼痛评估工具

3.1新生儿疼痛评估工具

新生儿面部编码系统在1998年由Grunau等[29]设计，现已修改成中文终版，用于评估新生儿急性疼痛，内容包括10项，分别为皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、张口、口垂直延伸、口水平延伸、舌紧绷（杯状）、下颌颤动、缩唇和伸舌（仅适用于早产儿）。新生儿面部编码系统主要用于评估静息时的疼痛，面部表情量表不仅不受文化背景的影响，而且是测量婴儿疼痛最敏感和可靠的工具之一[30]。

1993年Lawrence等[31]设计了新生儿疼痛量表，用来评估足月患儿及早产儿的疼痛，共包括面部表情、哭闹、呼吸型态、活动（上肢，腿）和觉醒状态5项，除“哭闹”项得分0～2分外，其余项得分均为0～1分，总得分为0～7分，适用于操作刺激时或活动状态下评估疼痛，也可用于患儿安静状态和疼痛刺激状态疼痛强度的区分[32]。

3.2儿童疼痛评估工具

FLACC疼痛评分，也被称为幼儿行为观察法，适用于0～3岁的幼儿，内容包括5项，分别为面部表情（facial expression）、腿的动作（leg movement）、活动（activity）、哭闹（crying）、可抚慰性（consolability），每项按0～2分评分，总分为0～10分，得分与疼痛成正比[33]。

东大略儿童医院疼痛评分（Children′s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS），主要适用于4～7岁的学龄前儿童。医务人员可通过6种行为反应（有无哭闹、面部表情、语言、体位、触摸伤口的表现、腿部运动）来判断小儿疼痛程度以及疼痛控制效果，总得分与疼痛程度成正比[34]。

3.3危重症患者疼痛评估工具

成人疼痛行为评估量表（Adult Pain Behavioral Scale，APBS）是由陈杰等[35]在多种客观观察疼痛评估工具[行为疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）、非语言疼痛评估工具（nonverbal pain assessment tool，NPAT）、非语言成人疼痛评估量表（nonverbal adult pain assessment scale，NVPS）、重症监护疼痛观察工具（critical care pain observation tool，CPOT）]等的基础上拟定条目池，通过专家评定形成，共有面部表情、休息状态、肌张力、安抚效果、通气依从性（气管插管患者）或发声（非气管插管患者）5个条目，该量表的总分为0～10分，总得分与疼痛程度成正比，临床适用性和可操作性较好。

3.4老年认知障碍患者疼痛评估工具

中文版Doloplus-2疼痛评估量表经过3次修稿完成，评估者之间存在较好的信度，量表共3个维度，10个项目，每项目评分0～3分，總分30分，总得分与疼痛程度成正比，总分越高，表示与疼痛相关的行为越多，评分≥5分者表示可能存在疼痛[8]。

综上所述，特殊人群疼痛管理具有重要意义，医务人员均应予以充分重视。护理工作者作为疼痛管理的主要人员更应提升自身认识和态度。护理管理者应大量开展护士特殊人群疼痛管理教育，提高相应疼痛管理的认知水平和临床实践能力，鼓励其应用行为评估工具对特殊人群进行准确有效的评估;同时尽快本土化国外行为疼痛评估工具或自行研制符合国情的行为疼痛评估工具，并在临床实践中应用和验证。

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（收稿日期：2018-09-06  本文编辑：祁海文）