肌骨超声评估慢性非特异性腰痛核心肌稳定性训练效果的应用进展

张余坤 综述 宁旭 审校

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院胃科，贵州 贵阳 550004)

腰痛，又称下背痛(low back pain，LBP)，是临床上最为常见的症状之一[1]。流行病学显示，80%的人一生中至少出现过一次急性腰痛症状，这些人中有大约5%～10%病程稽延超过12周而成为慢性腰痛(chronic low back pain，CLBP)[2]。慢性非特异性腰痛(chronic non-specific low back pain，CNSLBP)占CLBP患者的85%[2]，它是一种无明确已知病理原因的腰痛综合征[3]，涵盖了腰肌劳损、腰肌筋膜炎以及尚不存在神经根刺激的椎间盘突出等腰部病变。其病理生理学机制始终不明确，有学者认为可能与脊柱的稳定性不佳或核心肌功能障碍有关[4]。核心肌是指维持人体稳定性的肌群，其稳定性训练可帮助患者提高对躯体的控制力和平衡性。以往针对核心肌稳定性训练效果的评估方法可信度尚未经大量循证医学证据的验证和支持。20世纪90年代初，肌骨超声的概念第一次被提出[5]，其具有方便、可靠等优势，渐渐成为一项富有康复医学特色的辅助检查。应用肌骨超声对患者的肌肉骨骼系统进行评估，有助于康复医师为患者制定康复计划、了解康复效果。现就肌骨超声应用于CNSLBP患者核心肌稳定性训练效果评估的进展展开综述如下。

1 慢性非特异性腰痛核心肌稳定性训练

1.1核心稳定性与核心肌 脊柱稳定性的概念最初是1985年由Pope和Panjabi[6]主要针对腰椎部分稳定性提出的，1992年，Panjabi[7]又由此引申出核心稳定性的概念，他认为，核心稳定是椎间的中部区域保持于生理极限范围内的能力。核心肌功能障碍因可引起神经、肌肉的综合功能障碍，迫使脊柱本身给予反常代偿被普遍认为是影响核心稳定的首要原因。

长期以来，人们对核心肌群的划分始终存在争议。但不可否认的是，核心肌是连接人体上下肢的枢纽，在人体活动中具有保持稳定的重要作用。目前学者们普遍认为核心肌群分为深层肌群和表浅肌群两类[8]。核心稳定性训练是针对这两类肌肉进行的全面功能训练，可加速神经、肌肉间的反应，协调稳定肌和运动肌收缩，减少受伤的风险[9]。

1.2慢性非特异性腰痛核心肌稳定性训练方法

躯干的力学特征与腰痛的发生发展关系密切，以核心肌稳定性训练为主的运动治疗可帮助患者纠正肌肉和骨骼的力学关系，目前已成为治疗CNSLBP的共识[10]。核心肌稳定性训练主要以深层核心肌群的本体感受性反射活动训练为主，由于深层核心肌群的构成主要是Ⅰ型纤维，其收缩强度低，持续时间长，较易疲劳[11]，故在CNSLBP患者的核心肌稳定性训练中，耐力的训练比肌力训练更为重要。临床上常根据患者个体差异而制定循序渐进的小强度、多次数的训练。根据有无器械辅助，可将其分为两类。

1.2.1不借助器械的练习 常由患者单人或在治疗师陪同下完成，被普遍认为是核心稳定性训练的初级基础阶段。该类训练形式简单，可行性高，主要目的在于激活核心肌群，纠正患者异常姿势，增强身体协调性。

1.2.2运用器械辅助的练习 在徒手训练后，很多患者能够较好地控制躯干保持正常的姿势，此时可使用器械辅助增大练习难度。目前此类训练方式较多，其中运用不固定运动平面的器械运动较为普遍[12]。这类运动可避免外力对躯干的过多支持，大大提高核心肌稳定性训练效率。

1.3慢性非特异性腰痛核心肌稳定性训练效果

对CNSLBP患者进行核心稳定性训练有助于增强腰背部肌力，纠正腰部肌肉和骨骼的力学失衡，改善神经肌肉控制能力[13]，增强肌肉耐力[14]，促进血液循环及致痛化学物质代谢，进而减轻患者腰痛症状。另外，该训练还可以有效地防止CNSLBP的复发[15]。

2 肌骨超声在慢性非特异性性腰痛患者核心肌功能状态评估中的应用

目前核心肌稳定性训练对CNSLBP的康复治疗意义已被广泛证实，但尚无被普遍认可的针对性评估方法。近年来，许多研究人员开展利用超声定量肌肉结构性参数的研究，肌骨超声的概念也应运而生。它以非侵入性手段观察肌肉和周围软组织的变化，并进行客观量化，使康复医师可以在治疗过程中对患者的深部组织和肌肉的形态和功能进行动态或静态的评估[16]，并及时制定或修改训练计划，故又称为康复超声成像(Rehabilitative ultrasound imaging，RUSI)。目前，肌骨超声已被广泛应用于各类肌肉、韧带疾病的诊断[17]中。针对核心肌评估的既往研究表明，应用肌骨超声亦有较好的信度和效度[18]。

2.1核心肌在肌骨超声下的表现 近来，很多研究支持，多裂肌和腹横肌在维持脊柱稳定中起重要作用，有关核心肌的超声评估，很多学者也选择针对多裂肌和腹横肌来进行研究[19-20]。多裂肌是位于脊柱后方深部的多束小肌肉，紧贴脊柱分布于棘突两侧，主要作用为维持脊柱节段稳定性，传导轴向压力，保护椎间盘等[21]。检查时可先将探头纵向与皮肤垂直放置，使探头中央在棘突之上，向下移动探查到有别于棘突短弧状的纵向结构(即为骶骨)，随后将探头向上移动，直到L4、L5椎体出现在图像视野中，再移动探头为横向垂直于皮肤，即可获得多裂肌超声显像[22]。常人一般表现为双侧对称的斜行条状肌纹理回声，横切面呈类圆形。腹横肌则位于腹内斜肌深面，收缩时可以增加腹内压力，起到分担脊柱压力、提高腰椎稳定性的作用[23]。其超声声像一般位于腹外斜肌和腹内斜肌的深层，紧贴腹内斜肌，可直接于腹壁探查获得，常表现为条状肌纹理回声，前后深筋膜表现为线状强回声。

2.2肌骨超声在康复训练中的应用现状

2.2.1肌骨超声在CNSLBP患者核心肌稳定性训练前的观察 肌骨超声可直观显示肌肉结构的变化，在康复训练前，通过对CNSLBP患者核心肌进行系统分析，能够帮助康复医师了解患者肌肉受损情况并制定因人而异的康复训练方案。Rostami等[24]的研究证明了腰痛患者的腹横肌的肌肉厚度以及多裂肌的肌肉生理横断面积都明显更低，且与背部伸肌肌力呈正相关，说明CNSLBP患者很可能同时伴有腹肌收缩无力或局部多裂肌的萎缩。Hebert等[25]证实腰痛患者多裂肌的脂肪浸润程度与运动疗法的临床成功率呈负相关，这有助于鉴别哪些患者需要更长时间的运动训练。然而也有研究者称腰痛与核心肌的状态无明显关系，Weis等[26]研究表明，怀孕期间出现腰痛和没有腰痛的妇女的腹部肌肉厚度没有区别，但此项研究并没有对多裂肌以及腹部肌肉的其他结构性参数进行研究，故目前仍有争议。

2.2.2肌骨超声在CNSLBP患者核心肌稳定性训练中及训练后的观察 应用肌骨超声进行康复训练评估，具有直接获得肌肉结构参数，量化训练效果的优势。并且它可在患者运动时进行动态观察，方便康复医师直观掌握靶肌肉的状态。Mangum等[23]及Masaki等[27]先后对受试者处于各种运动状态时的核心肌进行分析测量，以明确运动训练对目标肌肉的作用。进一步阐述了在康复训练中应用肌骨超声观察核心肌的形态学改变，或许可帮助医师及时发现患者错误或无效的训练动作，适时调整训练方案。Gala-Alarcon等[19]跟踪研究可以证明肌骨超声对肌肉进行形态学及功能性的对比，可以更直观地评估训练效果，总结临床经验。同时，也有研究者通过应用肌骨超声求证哪些行为有可能降低核心稳定性，Rostami等[28]在对比了使用腰围的人和普通人8周后发现，使用腰围的人的腹肌厚度和多裂肌生理横断面积均显著降低。

3 小 结

核心肌稳定性训练在慢性非特异性腰痛的康复运动疗法临床实践中具有显著效果，但因缺乏具有可信循证医学证据支持的评估方法，无法证实训练的有效性，至今仍存在争议[29]。肌骨超声作为一种针对肌肉、骨骼的生理、病理性形态及结构变化进行量化后评估的非侵入性检查手段，因其应用范围广、可操作性强、性价比高，并且检查时允许患者采取不同的姿态，较适用于康复运动治疗中核心肌稳定性训练效果的评估。然而，其究竟是否能够在临床应用上推广，仍需更多的认识。

综上所述，应用肌骨超声对慢性非特异性腰痛患者的核心肌稳定性训练进行评估是可行的，但在临床实际应用中的准确性目前主要依赖操作者的经验和技巧，因此评估结果中人为因素的干扰较大。如何确立标准化的检查方案以及评估诊断原则仍需进一步研究求证。虽然应用肌骨超声对于CNSLBP患者的核心肌稳定性训练还正在研究过程中，但不难认为，作为一项康复领域专属的、具有康复特色的超声技术，在指导康复治疗方向，确定治疗靶结构，影响临床康复结局中将起着重要作用。