1例青年脑小血管病NOTCH3基因多态性研究

隋冉冉,胡琳晢,卓明星,王铭惠,吴 杰

(吉林大学第二医院 神经内科，吉林 长春130041)

伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy,CADASIL)是遗传性脑小血管病，病因是第19号染色体上的NOTCH3基因突变。我们在临床工作中收集到的1例影像学改变酷似CADASIL的散发性脑小血管病病例，检测了NOTCH3基因外显子的情况，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

患者，女，32岁，因发现左侧肾上腺肿瘤5天于2012年11月18日入我院泌尿外科住院。既往健康。入院查体：血压180/100 mmHg，内科系统查体未见异常，神经系统查体未见异常。心脏彩超示：左室略增大，左室向心性肥厚。二尖瓣口、三尖瓣口及主动脉瓣口轻度返流。免疫常规:梅毒抗体检查(TP) 5.132。梅毒血清学试验(RPR)：梅毒原倍 阳性(+)，稀释(2倍)弱阳性(+-)。醛固酮(卧位)262.87pg/ml(48.5-123.5)，醛固酮(立位)281.91 pg/ml(63-239.6)。肾上腺CT示：左侧肾上腺肿瘤可能性大。患者自述近1年记忆力差，请神经内科会诊。进行神经心理量表检查，简易智能精神状态量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)29分，回忆能力2分(正常3分)，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)25分，视空间与执行功能4分(正常5分)，命名2分(正常3分)，延迟回忆2分(正常5分)。头部MRI：双侧额叶、颞叶、顶叶、基底节、放射冠、半卵圆区多发点片状长T1、长T2信号影，脑干、小脑、右侧丘脑多发点片状长T1、长T2信号影(图1)。患者于11月25日行腹腔镜下左侧肾上腺腺瘤切除术，病理回报肾上腺皮质腺瘤。术后1周恢复良好出院。

患者哥哥，40岁，健康，无记忆力下降，否认高血压、糖尿病等病史。内科及神经系统体格检查均正常。神经心理量表检查，MMSE30分，MoCA29分。头部CT未见异常。

1.2 基因检测

经患者和家属知情同意后，采集患者和患者哥哥抗凝血，提取基因组，根据文献提供引物序列对NOTCH3基因第2-23外显子进行PCR扩增，扩增产物送华大基因有限公司测序。测序结果与GeneBank中NOTCH3基因序列进行比对分析。

2 结果

通过对NOTCH3基因第2-23外显子检测，我们发现兄妹2人有6处突变位点，均为NOTCH3基因单核苷酸多态性(SNP)，具体见表1。

3 讨论

NOTCH3基因编码的是一种在血管平滑肌细胞表达的跨膜受体[1-3]。CADASIL致病突变多位于该基因类表皮生长因子重复区，分布在第3、4外显子区，导致半胱氨酸残基数量改变。这种突变使蛋白折叠时发生错误，从而影响蛋白之间的相互作用。除了位于类表皮生长因子重复区的突变，还有一些位于该基因其它区域导致非同名氨基酸替换的点突变。具体发病机制可能是这些突变影响了半胱氨酸残基之间的二硫键的稳定性，或发生 NOTCH3二聚体不稳定，无法与受体结合。临床上这些突变的携带者只表现部分CADASIL的特点，影像学上表现多发腔隙性脑梗死和脑白质疏松，但不影响颞叶。

双侧额叶、颞叶、顶叶、基底节、放射冠、半卵圆区多发点片状长T1、长T2信号影，脑干、小脑、右侧丘脑多发点片状长T1、长T2信号影。(↑为位于外囊、颞极的病灶)

表1 NOTCH3基因测序结果

本病例为青年女性，因肾上腺手术住院，住院期间因记忆力减退进行头部MRI检查发现影像学改变具有CADASIL影像学特点，尤其脑白质疏松累及颞极、外囊等部位，非常符合CADASIL。但追问病史患者无家族史。经患者和患者哥哥同意，我们对兄妹俩人进行了NOTCH3基因外显子的检测。检测结果发现兄妹2人NOTCH3基因共存在6处突变位点，rs10423702、rs1043996、rs1043997、rs56061231、rs200504060、rs11670823，均为NOTCH3基因单核苷酸多态性。其中rs10423702和rs1043997

与脑白质疏松的出现和进展明显相关。该相关性受血压的影响，即这2个多态性增加高血压病患者发生脑白质疏松的风险。具体机制为NOTCH3在成人脑小血管的平滑肌细胞上表达[4-6]，参与保持正常血管的结构和功能，能够改变脑阻力，从而在自动调节脑血流量方面发挥核心作用，使大脑在血压波动的情况下脑血流量保持充足。研究显示当NOTCH3发生功能障碍时，脑小血管对高血压反应失常，无法保持正常的脑血流量，发生低灌注缺血。白质对缺血尤其敏感，反复地少突胶质细胞死亡使髓鞘变性，从而出现白质病灶，而且随时间进展。本例患者因肾上腺增生，存在继发性高血压，同时NOTCH3基因有2个易患脑白质疏松的SNP，我们认为两者相互协同使患者出现了较重的脑白质改变。患者的哥哥影像学正常，可能是因为虽然携带2个易患脑白质疏松的SNP，但无高血压病，未发生协同作用，所以未出现脑白质改变。

综上，本研究报道了1个影像学与CADASIL类似的散发青年病例，基因检测未发现致病突变，但存在2个与脑白质疏松密切相关的SNP，提示大家重视NOTCH3非类表皮生长因子区域的突变位点对临床和影像学改变的影响 ，从而进一步认识不同NOTCH3突变在脑小血管病中发挥的作用。