足跟骨软骨母细胞瘤的影像诊断及鉴别诊断

张利军

（吉林省蛟河市人民医院CT 科，吉林蛟河 132500）

软骨母细胞瘤为原发性良性骨肿瘤，为一种少见的疾病[1]。按照WHO 骨肿瘤最新分类，CB 属于软骨肿瘤中的偶见转移型[2]。 以肱骨、股骨等为主要发病位置，然而也有患者发生在跟骨、距骨、髌骨、颞骨等[3]。具有关统计指出[4]，在CB 发病总数中，足部CB 占比10.4%。 该文观察2015 年3 月—2019 年3 月收治的20 例足跟骨CB 患者影像学表现，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取足跟CB 患者20 例，男性12 例，女性8 例，平均年龄(22.35±0.24)岁，所有患者一般治疗对比差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

均进行DR 检查，15 例进行CT 检查，其电压、电流、层厚、层距分别为140kVP、140～170 mA、2 mm、2 mm，利用B70f 骨重建算法和MPR 方法进行重建；3 例行CT能谱检查，旋转时间、电压、球管转速、瞬切时间、螺距、最大限流、分别0.8 s、 140 kVp 和80 kVp、55 mm/rot、0.5 ms、1.375：1、600 mA。MPR 重建，观察病灶在矢状平面、 断面上不同形态特征；20 例1.5TMRI 检查，T2WI、TIW1、TR、 层 厚TR 分 别 为800 ms、510 ms，TE12 m/s 3.0 mm。

1.3 分析图像

阅片均由相同医师完成，对肿瘤进行观察，后进行总结特征。

2 结果

2.1 影像表现

（1）部位。 肿瘤都在跟骨近骺软骨处，骺线未闭合、闭合分别为11 例、9 例，骺线未闭合患者中发生骺软增厚9 例。 （2）边界。 20 例患者呈现边缘清晰锐利，硬化明显。 硬化边完整、硬化边部分不完整中断分别为8 例、2 例。（3）钙化。X 线可看到絮状钙化、CT 呈现砂砾状钙化、网格状分离分别为7 例、6 例、1 例。 （4）坏死和囊变。5 例呈现低密度区，可见灶性囊变。11 例WITI 低于脂肪信号， 高于肌肉信号， 硬化边显著，T2W1 信号不均匀，高信号为钙化、坏死囊变处。（5）软组织肿胀、滑膜囊积液。 化膜囊积液、足跟部皮肤局限性肿胀分别为20 例、2 例。

2.2 病理表现

镜检下可见软骨母细胞瘤的组成：细胞核形态为圆形，胚胎软骨母细胞，分叶状核，齿状核，软骨基质；钙化、骨性囊肿区、多核巨细胞、黏液样变性分别为7例、1 例、1 例、1 例。 免疫组织化学检查： 软骨目细胞S-100(+)20 例，低于5%的Ki-67 指数均，多核巨细胞CD68(+)， Sox9(+)4 例。

3 讨论

3.1 起源

CB 的起源现阶段并不明确，现阶段，在许多学术中，有学者指出，CB 为骨巨细胞瘤的“软骨样”亚型，但其他学者认为是整形软骨肿瘤，其中整形软骨肿瘤经免疫组织化学、细针活检后得到有力支持，即来源骨骺软骨肿瘤的中间型[5-6]。

3.2 流病特点

CB 为良性骨肿瘤少见的一类。病起软骨板。在不足10 岁儿童、超过30 岁成人极少见[7]。 以股骨近端、胫骨远端、肱骨为高发部位[8]。 颅骨发生率为6.4%，跟骨少见，肋骨罕见。 按照最近WHO 分型，此病为软骨肿瘤。

3.3 病理特点

CB 细胞同软骨骨骺细胞相似。 细胞核形态：郎罕氏巨细胞、分叶状、齿状核、圆形。 境界清楚、细胞膜厚、索性、多边形。核膜厚，纤维板覆盖[9]。蛋白质多糖、钙存在于细胞外基质中[10]。

3.4 影像学表现

X 线检查为边界清晰， 卵圆形或硬化边不完整的圆形不均匀低密度区，伴有肿胀软组织。 X 线平片显示不明显的是砂砾状、点状钙化，但是在一些患者中可见云絮状、网格状钙化，同病理改变相似[11]。 该次研究中典型网格状改变有1 例。 CT 良好显示病变细微的软骨骨化，对于钙化骨膜反应、病理性骨折、皮质损缺、分布、数目、大小、形态可清晰显示。 CT 表现包括钙化网格状、砂砾状、点状，毛刺的边缘，椭圆形、硬化的边缘、低密度区。 此外，MRI 可将骨组织和肿瘤交界处、 骨骺软骨同肿瘤关系清洗显示， 诊断CB 意义重大。 本次研究中有2 例不完整的病变边缘骨皮质患者，肿胀的软组织、溃破足皮肤，提示肿瘤存在急侵袭和渐变性。诊断CB 的简单方式为CT 和X 线。MRI 敏感于变化的组织内成分，但显示肿瘤边界和改变较CT差。 在该病显示中，MRI 特点是滑膜侵犯、肿瘤周围骨髓水肿、肿瘤内炎性反应。 该研究中患者T1W1 表现较肌肉信号高，同时低信号环绕不完整硬化带，不均匀的肿瘤是指信号同不成熟的软骨基质、 含铁黄素、钙化含量、炎性反应存在关系。 有研究指出[12]，肿瘤复发性检测可通过肿瘤内炎性反应评估。 该研究4 例滑膜囊积液，但无液液平面。

3.5 鉴别诊断

3.5.1 单纯性骨囊肿 在此类患者中， 不足20 岁人群比较常见，其中4～10 岁为高发病人群。 股骨和肱骨为常见发病部位。 典型影像表现，规则病变形态，清晰边界，X 线和CT 检查，长轴与骨的长轴一致，少见肿瘤钙化，“碎片陷落症”为典型表现[13]。

3.5.2 骨结核 青年男性为患病率最高人群。 早期X线显示磨砂样骨低密度骨质破坏区，晚期死骨、窦道、空洞。 此病表现类似跟骨CB，但是此病常常是肺结核转移，结合胸部X 线和生化检验来诊断。

3.5.3 动脉瘤样骨囊肿 5～20 岁为此病高发年龄，女性常见，常常是存在外伤史。 椎体附件、骨壮骨为高发部位。 若CB 出现动脉瘤样变，鉴别存在难度，需要根据病理诊断，行肿瘤切片，鉴别的关键是找软骨组织。T1W1、T2W1 以液体信号不均匀， 同时有硬化环低信号，DI 为低信号。

3.5.4 骨巨细胞瘤 此病以超过20 岁成年人为高患病人群，常见在股骨近端、股骨远端，膨胀且横向生长，横径长于长径，病变钙化比CB 少见。 CB 以10～30 岁人为高发人群，不显著的膨胀感。 有研究指出[14]，足跗骨CB 为膨胀性生长，同其他报道不同[15]，笔者认为，跟骨CB 的特点之一是肿瘤不显著肿胀感。治疗前，骨巨细胞瘤没有硬化边缘同样是一个鉴别点。

综上所述，跟骨CB 的影像学有一定特征，初步筛查可根据患者基本治疗、X 线检查、 病史进行筛查，密度分辨率在CT 扫描高，进行MPR 等处理后，可将临近组织结构、细微钙化、边界、形态清晰显示。 MRI 信号多样变化，可将该病多种变化信号呈现出来，并将显示滑膜侵犯、骨髓等信息，为诊断和鉴别跟骨软骨细胞瘤的良恶性、分期提供参考依据。