早期超声引导下星状神经节阻滞治疗头面部带状疱疹的临床研究

杨爱明 赵文胜*

作者单位：310003 浙江大学附属第一医院（杨爱明）

310003 杭州市红十字会医院（赵文胜）

带状疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹（HZ）最常见的并发症［1］。＜50岁的人群极少发生PHN，但是＞50岁接受抗病毒治疗的HZ患者PHN的发病率高达25%［2］，而 ＞80 岁的患者 PHN 发生率则高达 30%［3］。有观点认为［3］，受感染的神经和神经节的炎症激活交感神经引起神经纤维血流量减少，如果神经元缺血持续存在，将会导致神经元水肿进而增加神经纤维内压力，并且进一步减少神经纤维的血流量，最终导致不可逆转的神经损伤。其次，初级传入神经元对受损神经元的反应可引起伤害感受性脊髓背角神经元的敏化，导致脊髓背角神经元对非伤害性刺激产生长时间的过度反应。理论上，交感神经阻滞可使其支配区域的血管扩张，改善神经纤维内受压迫血管的血液循环，起到神经营养作用。尽管有学者提倡交感神经阻滞用于治疗HZ的急性疼痛及其后遗神经痛，但是早期交感神经阻滞是否可以预防或减少PHN的发生率仍有争议［4-6］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年1月就诊于浙江中医药大学附属第二医院及杭州市红十字会医院疼痛科头面部带状疱疹患者64例，随机分为L组和S组，每组各32例。所有患者治疗前均签署知情同意书，本研究得到医院医学伦理委员会的批准。纳入标准：（1）年龄≥50岁诊断明确的头面部带状疱疹患者；（2）出疹时间在2周内且接受抗病毒治疗的患者。排除标准：（1）拒绝参与本研究者；（2）出疹时间＞2周者；（3）未接受抗病毒治疗者；（4）头颈部并存神经系统缺陷或星状神经节阻滞（SGB）注射点有感染者；（5）存在心血管、肝脏、血液、内分泌或其他全身系统性疾病，难以完成临床试验方案或不易进行研究结果分析者；（6）诊断明确的糖尿病性神经痛患者，有明确的糖尿病史和糖尿病性周围神经病（DPN）等；（7）本研究开始前接受过SGB或其他交感神经阻滞治疗或对研究药物、药物赋形剂或化学结构类似药物有过敏史者；（8）有自身免疫性疾病、恶性疾病病史或已知人类获得性免疫缺陷综合征（AIDS）者。（9）不能配合SGB或不能耐受口服药物或有明显吸收障碍疾病病史者；（10）本研究开始前12个月内有药物滥用或酗酒史者；（11）本研究开始前30d内曾服用过其他研究药物者；（12）研究期间可能需要接受本项试验方案不允许的药物治疗或其他治疗者；（13）因精神疾病或其他任何疾病而不能完成本研究者，或干扰本研究临床过程，或对患者产生明显危险性的情况；（14）实验室检查显示肝功能丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）异常或血清肌酐（Cr）＞132.60μmol/L（1.50 mg/dl）。

1.2 试剂与仪器 加巴喷丁胶囊：0.1g/粒，由江苏恒瑞药业股份有限公司提供。奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）：0.1g/片，由北京萌蒂制药有限公司提供。甲钴胺注射液（0.5mg，1ml）：由江苏迪赛诺制药有限公司提供。便携式超声仪：Sonosite S-Nerve便携式彩超由美国索诺声公司提供。

1.3 方法 患者初次就诊时详细回顾患者病史以及进行相应的体格检查，并交代患者SGB的操作过程和注意事项。对患者进行随机分组，分别按L、S两组的要求行超声引导下患侧SGB。L、S两组的注射药液外观一致，均由同一名麻醉医师准备。SGB由另一名不知分组情况的麻醉医师执行，2次/周。L组：0.5%利多卡因+1mg维生素B12共5ml行患侧SGB；S组：生理盐水+1mg维生素B12共5ml行患侧SGB。两组患者口服镇痛药物方案一致，口服加巴喷丁：第一天晚上300mg；第二天早、晚各300mg，共600mg；第三天早、中、晚各300mg，共900mg；第四天早、中各300mg，晚600mg，共1200mg。之后以第4天的剂量维持，若降至轻度疼痛，则逐渐减至服用600mg/d。额外镇痛选用奇曼丁（曲马多缓释片）：100mg/次，2次/d，视需要患者自行服用。研究期间所有患者均在皮肤科接受抗病毒治疗。

1.4 观察指标 记录患者的一般人口学特征（年龄、性别、体重）、出疹位置、出疹时间。疼痛评估采用VAS评分，记录患者治疗前、治疗后第1周、第2周、第3周、第4周、第6周、第2个月、第3个月的VAS评分，以及两组患者在这些时间点疼痛程度（无痛、轻度、中度、重度）的人数。记录每一位患者在以上各个时间段加巴喷丁和曲马多的用量。记录患者疼痛持续时间（d）、PHN发生率、患者满意度评分（0分：不满意；1分：轻度满意；2分：中度满意；3分：重度满意），记录前3周患者不良反应的发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用方差分析，组内自身治疗前后比较采用配对样本t检验，所有的统计检验均采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者依从性良好，L组全部完成了随访，S组有1例患者随访失败被剔除出研究。63例患者的人口学特征见表1，两组患者在年龄、性别、体重、疱疹位置、首诊时间（从出疹至就诊的时间间隔）方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 患者一般情况比较（±s）

表1 患者一般情况比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 性别（男/女） 体重（kg） 位置（左/右） 首诊时间（d）L组 32 63.4±7.1 15/17 62.0±6.9 17/15 5.0±1.6 S组 31 64.0±6.5 15/16 60.0±8.5 16/15 4.7±1.8 P值 0.71 0.90 0.32 0.90 0.57

2.2 两组患者各时间段VAS疼痛评分比较 见表2。

表2 两组患者各时间段VAS疼痛评分比较（x±s）

2.3 两组患者各时间段疼痛程度比较 见表3。

表3 两组患者各时间段疼痛程度比较（n）

2.4 两组患者疼痛持续时间、满意度、PHN发生率比较 见表4。

表4 两组患者疼痛持续时间、满意度、PHN发生率比较（±s）

表4 两组患者疼痛持续时间、满意度、PHN发生率比较（±s）

组别 疼痛持续时间（d） 满意度评分（分） PHN发生率（%）L组 27.7±17.8 2.5±0.8 6.2（2/32）S组 45.4±27.6 1.9±1.2 25.8（8/31）P值 0.004 0.044 0.034

2.5 两组患者镇痛药物使用情况比较 在第1周L组加巴喷丁的使用量与S组一样，但是其余时间段加巴喷丁的使用量均显著低于S组；L组曲马多缓释片的使用量在整个研究过程中均显著低于S组，见图1。

3 讨论

本研究拟通过早期SGB来干预交感神经的兴奋性，扩张支配区域的血管，增加血流量，改善神经营养，减轻炎症反应，从而缓解疼痛、减少中枢敏化的发生以及降低PHN的发生率。本研究结果表明，早期（出疹两周内）SGB与常规的抗病毒联合口服镇痛药物比较，可显著降低头面部HZ患者急性期疼痛的强度，缩短疼痛持续时间，降低PHN的发生率和提高患者满意度。

头面部PHN属于较剧烈的顽固性疼痛，主要表现为受损区域产生自发性疼痛、痛觉超敏和痛觉过敏。其疼痛严重影响患者日常生活及工作，有患者甚至合并焦虑、抑郁等精神疾病。SGB治疗HZ和PHN的确切机制尚不明确。疼痛作为一种应激反应，可使交感神经过度兴奋，释放去甲肾上腺素等介质，收缩相应区域的血管，使血供减少，组织缺氧，缺氧又可进一步引起一系列病理生理改变，形成恶性循环。Yokoyama等［7］对健康志愿者的研究发现SGB 30min后，血浆中肾上腺素和去甲肾上腺（NE）的浓度显著下降。然而对疼痛、癌症、更年期综合征等患者行SGB治疗后，血浆中NE的下降更为显著，提示SGB对交感神经系统活性增高的患者抑制更为强烈，有利于交感—迷走平衡的恢复。而血浆去甲肾上腺素浓度是反映交感神经活性的敏感指标，正常的应激反应有利于机体的防御，但是过于强烈的应激会导致机体失衡与内稳态紊乱。说明SGB可以抑制交感神经系统的过度活性，打破疼痛-交感兴奋-疼痛这一恶性循环，同时改善神经纤维内受压迫血管的血液循环，起到神经营养作用。故实施SGB后患者主诉患侧头面部“发烫”，这是因为交感阻滞之后血流量增加所致。SGB不仅对所支配的区域产生生理作用，还可对全身免疫系统产生影响。

HZ患者急性期的重度疼痛是PHN的高危因素之一，而文献证实交感阻滞或神经阻滞可有效预防或降低PHN发生率以及PHN严重程度［8］。本研究中L组和S组初诊时重度疼痛的比例分别是71.8%和70.9%，大部分患者都具备发展成PHN的高危因素。本研究采用SGB联合镇痛药物干预，有效降低HZ患者急性期疼痛评分、缩短疼痛持续时间、降低PHN发生率，这与上述文献研究是一致的。加巴喷丁是一种新型抗癫痫药，其在慢性疼痛尤其是神经病理性疼痛方面有其独特的效果，但是加巴喷丁治疗神经病理性疼痛的确切药理学机制尚不明确。有研究表明加巴喷丁可降低大鼠皮层和海马中钾离子诱发的谷氨酸释放，阻断痛觉敏化［9］。同时，加巴喷丁还可拮抗NMDA受体和选择性地阻断Ca2+通道中α2δ-1亚单位，进而减少Ca2+内流，减少兴奋性氨基酸和兴奋性神经递质的释放。虽然本研究过程中出现的不良反应大多数都与加巴喷丁有关，但是因加巴喷丁的有效性及耐受性良好，并未有患者因此而退出治疗。

总之，本研究结果认为早期超声引导下SGB联合抗病毒和口服镇痛药物（加巴喷丁和曲马多）治疗可显著降低HZ患者急性期疼痛程度，缩短疼痛持续时间，降低PHN发病率。

图1 两组患者镇痛药物使用情况