文拉法辛缓释胶囊联合MECT对中重度抑郁发作的效果及认知功能的影响

王 巍，冀成君，李 伟，杨少杰，杨可冰

(1.上海市黄浦区精神卫生中心，上海 200003；2.北京回龙观医院，北京 100096

抑郁症是常见的影响人类精神及心理健康的疾病之一[1]，发病机制尚未阐明。有研究显示，其发病机制可能与性激素及中枢神经系统突触释放的5-羟色胺(5-HT)或去甲肾上腺素(NE)减少有关[2-4]。现有的观点普遍认为，单纯药物治疗起效较慢，如何快速有效地控制症状、减轻患者痛苦、降低自杀风险已成为该领域的研究热点。目前临床上广泛使用的改良电休克治疗(Modified Electroconvulsive Therapy，MECT)在快速控制抑郁症状方面得到了越来越多的肯定[5]。Khalid等[6]研究显示，对于伴有或不伴有精神病性症状的抑郁发作，MECT效果较好。也有研究显示，约50%～60%的难治性抑郁症患者可从中获益[7-8]。在治疗安全性方面，Yildiz等[9]研究显示，MECT治疗后患者存在明显的认知功能缺陷；而刘家洪等[10]认为，对抑郁症患者进行MECT治疗后，患者的认知功能改善，生活质量提高。抗抑郁药物联合MECT治疗抑郁症，患者获益更大且疗效更持久。然而，也有研究显示，联合MECT治疗的效果不肯定或可能会出现认知功能障碍[11-12]。目前针对文拉法辛联合MECT对抑郁症效果的研究较少，基于此，本研究比较文拉法辛缓释胶囊联合MECT与单用文拉法辛缓释胶囊对中重度抑郁发作的效果以及对认知功能的影响，为进行有针对性的干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

以2013年1月-2014年12月在北京回龙观医院住院的中重度抑郁发作患者为研究对象。入组标准：①符合《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)抑郁发作诊断标准；②汉密尔顿抑郁量表17项版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)评分>18分；③年龄18～65岁；④受教育年限≥5年，中文读写无障碍；⑤近2周内未服用任何抗抑郁药物。排除标准：①患有严重器质性疾病，如难以控制的高血压等；②妊娠或哺乳期妇女；③存在MECT治疗的相关禁忌；④近6个月内有MECT治疗史；⑤血液常规、生化、腹部彩超及心电图有异常临床意义的指标。符合入组标准且不符合排除标准共160例。采用随机数字表法分为文拉法辛缓释胶囊联合MECT组(研究组)和单用文拉法辛缓释胶囊组(对照组)各80例。本研究通过北京回龙观医院医学伦理委员会批准，研究对象或监护人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预措施

1.3 评定方法

在治疗前和治疗第2、4周末采用HAMD-17评定患者抑郁状态。HAMD-17由Hamilton于1960年编制，临床上广泛用于抑郁状态的评定。HAMD-17大部分项目采用0～4分5级评分法，少数项目采用0～2分3级评分法。HAMD-17总评分≤7分：没有抑郁症状；7分24分：存在严重抑郁。该量表由经过一致性培训的两位临床主治医师采用半定式检查方法进行评定。量表评定均在病房访谈室内完成，耗时约20 min。

在治疗前和治疗第2、4周末对研究组进行威斯康星卡片分类测试(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)评定。给患者呈现不同形状、数目及颜色的卡片，患者根据指示进行分类，包括总应答数、正确应答数、完成分类、错误应答数、正确应答百分比、概念化、第一分类、持续错误、持续应答、非持续错误、持续错误百分比、学习到学会、不能维持完整分类数共13个常用指标。由经过一致性培训的两名专业人员在住院部心理测量室进行WCST评定。整个评定耗时约20 min。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0进行统计分析。对患者人口学资料进行t检验，计数资料采用χ2检验。采用重复测量方差分析比较干预效果。对WCST各项指标比较进行配对t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

研究组男性46例，女性34例；平均年龄(48.35±15.19)岁；平均受教育年限(10.48±3.82)年。对照组男性42例，女性38例；平均年龄(54.20±17.77)岁；平均受教育年限(10.23±4.32)年。

2.2 两组HAMD-17评分比较

治疗前两组HAMD-17评分比较差异无统计学意义(t=0.85，P>0.05)。治疗2、4周末，研究组HAMD-17评分均低于治疗前(t=5.275、9.259，P均<0.01)，对照组HAMD-17评分也低于治疗前(t=2.846、9.803，P均<0.01)。治疗2周末，研究组HAMD-17评分低于对照组，差异有统计学意义(t=2.070，P<0.05)。见表1。

表1 两组HAMD-17评分比较分)

注：HAMD-17，汉密尔顿抑郁量表17项版；与治疗前比较，aP<0.01

2.3 治疗各时点研究组WCST评分比较

治疗2周末，研究组WCST中总应答数、完成分类、错误应答数、概念化、非持续错误及学习到学会评分均较治疗前高(t=2.099～2.257，P均<0.05)；治疗4周末，研究组上述指标评分均较治疗前低(t=1.997～2.257，P均<0.05)。见表2。

表2 研究组治疗前后WCST评分比较分)

注：WCST，威斯康星卡片分类测试；与治疗前比较，aP<0.05；t1、P1，治疗2周末与治疗前比较；t2、P2，治疗4周末与治疗前比较

3 讨 论

本研究显示，文拉法辛缓释胶囊联合MECT对中重度抑郁发作的效果优于单用文拉法辛缓释胶囊，与胡永东等[13-15]研究结果基本一致。治疗2周末，单用药物治疗和联用MECT治疗均有效，但联合治疗的效果更好。治疗4周末，两组HAMD-17评分比较差异无统计学意义，可能是因为治疗4周末时，MECT已停用2周，此时主要以药物疗效为主，文拉法辛缓释胶囊作为双受体、双通道作用的抗抑郁药物，起效时间稍长[16]，故此时两组HAMD-17评分比较差异无统计学意义。提示：临床联合MECT对中重度抑郁发作的效果可能较单用文拉法辛的效果更好，且能更快地控制抑郁症状，促进患者康复。

治疗2周末，研究组会出现短期的认知功能损害，主要体现在WCST总应答数、完成分类、错误应答数、概念化、非持续错误及学习到学会等指标，但这种损害在治疗4周末会有明显的改善，甚至优于治疗前的认知水平。这与Datka等[17]研究结论一致，即MECT仅会暂时影响工作记忆，而记忆功能整体的改善可能与抑郁症状的改善有关。牛亚杰等[18]报道了在西酞普兰联合MECT的治疗初期，患者也会出现短暂的认知功能损害，但后期恢复较好，可以回到治疗前的水平。关于MECT引起的认知功能损害，有研究认为与MECT引起脑组织暂时的结构变化，特别是与记忆功能相关联的海马区有关[19]。但也有与之不一致的研究结论，如Yildiz等[9]研究显示，在接受MECT治疗和持续药物治疗的两组患者中，并未得出记忆测评结果的差异。刘家洪等[10]也报道了抑郁症患者接受MECT后，其脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)水平、抑郁症状和认知功能均得以改善，生活质量提高。因此，关于MECT是否引起认知功能损害，需结合脑影像学、生物学等进一步研究。

综上所述，文拉法辛缓释胶囊联合MECT对中重度抑郁发作的效果较好。但本研究周期仅为4周，对远期预后可能缺乏一定的参考价值。本研究中研究组与对照组的药物剂量不同，这在一定程度上可能影响本研究结果的准确性。今后应进一步研究联合治疗对抑郁症的效果及对认知功能的远期预后。