医疗保险骗保的常见手段与防范对策

(西南民族大学 四川 成都 610041)

一、绪论

(一)研究背景

我国目前已建立覆盖全民的社会医疗保险制度，这一制度是现代社会保障体系的重要组成部分。近年来，医疗机构数量逐渐增加，参保人员比例不断上升，我国的医疗保险事业发展迅速，全民医保得以实现，保障待遇不断提高，群众就医日益便捷，这些进步既保障了民生，也为经济社会发展做出了贡献。但不少地区的机构和个人经常钻医疗保险基金管理的漏洞，非法骗取保费，严重危害的人民群众的利益，也大大影响了医疗服务行业的公平性和效率，给国家造成的重大损失，阻碍我国医疗保险事业的可持续发展。所以，需要找到能够有效遏制医保骗保的方法。

(二)研究意义

社会医疗保险制度是现代社会保障体系很重要的一环，发达国家往往拥有较为完善的社会医疗保险制度，随着我国经济实力的不断增长，也初步实现了医保的全民覆盖，但是在医保基金管理方面存在诸多不足与漏洞让不法分子有机可乘。因而研究医保骗保现象产生的原因以及防范策略对我国具有非常重要的现实意义。

二、医疗保险骗保事件及常见手段

(一)近年来重大医保骗保事件简述

2013年，云南怒江州查处出一家没有医生、护士和医疗设备的“三无”医院，却挂着医院的招牌成为了医保定点医院。这家医院不仅出现医疗服务提供商虚构医疗记录骗保的情况，还出现了医疗服务提供商与保险机构工作人员合谋型欺诈的情况。这家“三无”医院通过贿赂保险机构工作人员取得了医保定点资格，并通过完全虚构的医疗记录套取医保资金126万元。2014年，绵阳市佰信医院、天诚医院等11家医院，以城镇职工和城镇居民医保定点民营医疗机构为平台，在开通医疗保险网络直报后，通过开“阴阳处方”、虚假录入药品、替换药品、减少药品用量、虚增药瓶费用等方式，骗取国家医保基金5400余万元。2018年11月14日，央视焦点访谈节目曝光沈阳市两所民营医院欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为。在此案中，诊断是假的、病人是演的、病房是空的，医院通过收集“病人”的身份证和医保卡，办理虚假住院手续，非法骗取巨额医保资金。

以上案件曝光后，受到国家机构和社会的高度重视，相关单位立即采取行动来严肃处理涉案医院及个人，涉事医院立即停业整顿。并派遣工作组督查当地开展清查工作，有关部门进行进一步调查。

(二)案件中出现的骗保手段

在这些案件中，实施的主体为获得医保定点资格的医疗机构，案件中出现的骗保手段有如下几种：

1.非法获得医保定点医院资格

在云南怒江州“三无”医院骗保案中，医院负责人通过贿赂医保机构负责人取得医保定点医院资格，使得该医院能够有资格采取虚构医疗行为，向医保基金管理机构骗取医保基金。

2.伪造报销票据和虚假处方

在绵阳市佰信等医院通过虚报住院病历、虚报门诊医药费处方、出让医疗保险票据骗取医疗保险基金。并利用虚假处方或票据伪造，虚假录入药品、替换药品、减少药品用量、虚增药瓶费用等扩大医疗支出形成保险报销的凭据，这也是目前最为直接的医保欺诈方式。

3.挂名住院或诊疗

沈阳医保骗保案件中的涉事医院在社会上招募老年人，利用参保人医保卡挂名来占床或诊疗，按医保实际住院治疗申报医保基金，通过虚假诊疗来骗取大量的医保基金，最后再利用老年人对医保方面知识的薄弱，给予他们微薄的好处费，将大量套取的国家医疗保险基金收入囊中。

这种“挂名住院或诊疗”多为医患联手行骗，医生使用患者医保卡挂名住院或诊疗，而患者本身并不住院或诊疗，套取医保基金后医院给予患者一定的好处费。

三、涉案医院骗保的原因分析及产生的社会危害

(一)骗保的原因分析

1.医保系统中容易产生“权力寻租”

目前，我国的医保定点机构报销都是由医保中心负责，除了劳动保障局其他机构不能直接对其进行监督管理，使得医保中心容易发生管理上的风险。并且医保基金的运行效果没有与医保管理机构的工作人员的业绩水平相关联，没有明确的激励制度，工作人员不具备严格审核基金使用情况的责任心。如果医疗机构的负责人对医保中心的工作人员许以物质诱惑，这时工作人员很容易经不住诱惑而发生“权力寻租”的现象。

2.医疗保险基金支付方式存在漏洞

当前，在定点医院骗保案件中，民营和一级定点医院占绝大多数，也有少数公立医院骗保的现象存在。特别是民营医院目前在国家政策享受、医疗队伍水平、医疗设备设施、管理服务能力等方面都很难与公立医院比肩，社会对民营医院认可度相对较低，严重依赖医保补贴来维持生存。为了能够生存并且盈利，这些民营医院一方面通过虚构就医记录骗取医保基金，另一方面则以 “优惠”、“倒贴”等方式诱导病人住院骗保，患者则在医院的利诱之下加入骗保计划。而我国目前主要采用按项目付费的事后付费形式，医院虚开医疗项目和虚构就医记录难以被发现，造成我国大量医保基金的浪费。

3.医疗信息不透明

在我国现行医疗卫生体制下，由于医疗服务机构、医疗保险机构和参保者三方关系间信息不透明和不对称，在医保运行过程中的多个环节容易出现漏洞，对于医疗服务机构来说，它所提供的医疗服务越多，越能获得更大的经济利益；而对于参保者来说，他们希望在治疗中将医保基金支持最大化，这就造成了医疗机构和参保者都产生过度利用医保基金的想法，双方相互串联，导致产生了大量的不必要医疗服务支出和医疗服务资源的浪费；而医疗保险机构对于参保者所持单据的实际情况无法直接与医疗机构核实，使得中间环节的票据和处方造假等情况成为最常见的医保骗保手段。

4.监督机制不完善

以上案件中医院的骗保行为反映出了目前我国医保监管体系的缺失，医疗服务机构、参保人及医保部门各自独立，不存在上下隶属关系，整个医保报销过程复杂且涉及面广，给监管工作带来了很大难度。涉事医院让医生和护士利用专业医疗知识进行骗保，很难引起监管机构的察觉，因为现行的监督机制只针对医疗费用进行监督，缺乏对整个医疗过程的严格监督。因此必须加强形成报销单据前的严格监督，变事后费用监管为事中流程控制。

5.我国现行法律法规不健全

我国到目前为止设立的专门的医疗保险反欺诈法律，只在刑法中对医保骗保达到一定的额度才进行定刑，而各个地区医保部门自行出台的处罚条例，以行政处罚为主，其威慑力不明显且对医疗保险欺诈的处罚力度不高，欺诈违法成本远不及违法后获得的利益，导致各方利益体对医保基金存有觊觎之心。

(二)骗保产生的社会危害

不道德的骗保行为给社会造成了很大程度的危害，我发现产生的危害有如下几方面：

1.缴费压力增大

当前我国筹集医疗保险基金的原则是“以收定支、收支平衡、略有节余”。医疗保险机构虽然不是营利性企业，但负有使医疗保险基金保值和增值的任务，这使其本身具有经营属性，追求经济效益也就成了医疗保险机构的基本行为。而医保骗保行为的发生，使得所使用的医保基金远远超出的年度内的预算总额。医疗保险管理部门为了能够达到收支平衡，不得不增加缴费费率和提高缴费基数，使得企业和个人的缴费压力增加，致使社会的负担加重而相应的福利却没有得到提升。

2.阻碍医保的普及

骗保行为使得整个正常的医疗服务过程变得功利化，浪费了医疗资源又危害了所有参保人的保险利益，严重影响了医疗服务机构和医疗保险管理机构在人们心中的地位和形象，导致整个社会对医疗保险的使用方式产生严重的信任危机，人们对医疗保险的保障性缺乏安全感，打击了未参保人群参加医疗保险的积极性，对我国全面普及医疗保险的进程产生不利影响。

四、针对骗保问题的防范对策研究

医疗保险欺诈行为在经济上严重危害了国家、参保人及医疗机构的公共利益，而且损害了社会道德风气和社会公德，必须及时遏制这种现象，我据此提出以下几点建议：

(一)改变医疗保险基金的运行方式

针对医保基金运营中容易出现“权力寻租”问题，我认为可以将医保基金的运营交给商业保险公司运营，目前的政府部门只负责行政管理工作。这样一来，医保基金的发放交由商业保险公司来进行，能够充分利用商业保险公司成熟高效的审核体系，提高资金的运营效率，政府部门剥离对资金的运营权，只负责监督商业保险公司对基金的运营管理。通过这种方法，商业保险公司直接对接医疗机构，政府部门监督商业保险公司，医疗服务机构和个人可以向政府部门反映商业保险公司对资金的发放是否合规。三方互相监督，可以有效防止“权利寻租”现象的发生。

(二)改变医疗保险基金的支付方式

在现行的医保支付体制下下，医疗服务机构拥有一定的获利空间，所以必须改变现有的收费制度。我认为可以建立总额预算制度，规定医疗服务机构可获得医保基金补贴的总体额度，让医疗机构自己控制医疗成本。这种方式能消除医疗服务机构提供过度医疗的动机。还可以实行项目结算为基础，床位日付费与病种付费等支付方式相结合的付费方式，针对一些病情较轻、治疗技术相对成熟、发生频率比较高、所需治疗费用占总费用比例较高的病可以选择以项目结算为基础，确定病种的定额标准之后选择病种付费的方式。而对以康复为治疗目的，所需住院时间相对长的病案，则可以选择按床位日支付的方式。以上采用混合型的支付方式控制医疗费用明显优于单纯根据服务项目付费或单纯实行总额预算制度，并且能够促使医院服务行为的变化，让医院选择成本较低的治疗方案。而减少医院提供过度治疗服务的行为，为参保患者提供合理的医疗服务，降低其医疗服务成本，以此避免医疗机构故意浪费医保基金。

(三)健全信息共享机制

医保机构要想以较低的成本快速准确地获取医疗机构和医疗服务的真实信息，必须要及时实现信息共享，建立健全医疗保险信息数据库，统一规范管理，促进医疗机构诊疗信息和原始数据及时共享，提高医疗保险机构的工作效率，监控医疗机构的医疗行为，通过系统给出的预估结果，对医疗费用进行一个事先的设置，从而有效的控制了医保基金的使用。监管人员通过信息系统，可以随时查看参保患者的病历、药店所开的处方以及药店的购药账目等基础信息，从而实现对医疗机构、患者、保险机构三者之间的监管，进一步完善医疗保险管理中由于信息不对称造成的漏洞，从而有效控制医保基金的支出。

(四)建立健全监督管理机制

我认为可以从以下三个方面来加强监管，第一是建立定点医院、医生诚信评估体系，加强行业协会的第三方监管，采取定量与定性相结合的方式对医生和医疗机构进行诚信评级，按诚信等级进行分类，采取“高诚信免检、低诚信取消资格”的监管原则；第二是对严重违纪的医疗五福机构和医生可以终身取消他们办医资格、行医资格，将它们驱逐出医疗服务行业中；第三是加强对参保人资格的监督，对其真实身份及所持票据和处方严格核查，防止一卡多用，小病大治的行为。

(五)出台医疗保险反欺诈的法律法规

我国必须完善医疗服务领域的法治建设，加强该领域立法工作。目前我国已将医保骗保行为纳入刑法中，正在构建由点及面、全方位、多层次的防范医保骗保行为的法律体系，从制度层面上规范医疗服务行业的行为，做到有法可依，执法必严，对于违规违法的医院和医生进行严肃的处理。这套完善的法律体系规定了医疗服务机构发生不诚信现象所需付出的代价，通过法律的强制力迫使其合规操作，完善的法律法规同时也能使患者享受合理的医疗福利，并减少患者与机构之间的信息不对称性，保护患者的合法利益。

结语

本文结合三个典型的医疗保险骗保案件，从医保系统、民营医院和患者三个方面分析了产生医保骗保行为的原因。通过分析我们可以发现，医保中心容易发生权利寻租的现象，民营医院容易通过虚假住院治疗和虚开票据进行骗保，患者容易被医院引惑参与骗保案件。

所以我提出几点防范对策，着力改变医保基金的运营和管理方法，健全信息共享机制，完善法律法规并加强监督管理。但是要想彻底解决医疗保险骗保的问题，需要发挥好政府和市场的作用，不仅要正确引导，还要加强管理，这是注定使一个艰难而漫长的过程。