模糊政策的影响因素分析及改革对策——以家庭医生签约制度为例

(湘潭大学公共管理学院 湖南 湘潭 411105)

当前，人口老龄化、城镇化和慢性病高发给我国医疗卫生事业带来了很大的挑战，群众对长期、连续健康照顾的需求是现有的医疗卫生服务模式不能满足的，而建立家庭医生签约制度有利于医疗卫生服务模式的更替，促进医疗卫生工作的上传下达，资源也可以逐步向基层转移，这样既能提高居民获得感，也为基层首诊、分级诊疗奠定了坚实基础。实施家庭医生签约制度可以加快医疗卫生服务模式的转变，但要降低其政策模糊性任重而道远。

一、家庭医生签约制度的模糊性

(一)政策规范的模糊性

通过对家庭医生签约服务政策文本进行分析，大量的内涵和语言模糊存在于具体的政策规范中。具体表现为，首先，“家庭医生”一经提出对广大居民是陌生的，甚至社区医务人员自身对于“家庭医生”与“家庭医生制度”的理解也是不全面的，而市场也没有给家庭医生的具体职责给予一个标准化的定义。其次，在2016年颁布的《关于推行家庭医生签约服务的指导意见》中提到：“基本医疗服务涵盖常见病和多发病”、“各地应当根据服务能力和需求”、“针对居民健康状况和需求”这些具有模糊性的语句，就会使制度在实施过程中存在诸多疑问，居民也无法要求家庭医生根据自身的病情进行及时地就近治疗。最后，在支付费用的界定上也存在模糊，比如居民可以享受虚拟端服务的次数、电话询问是否还需另外缴费、一年包含几次，价格如何界定、在什么情况下需要上门，以什么价格收费等，必须要有准确的标准来界定。因此，在这一系列语言和标准模糊的情况下，要建立起规范的家庭医生签约制度是有难度的。

(二)政策目标的模糊性

在《关于推行家庭医生签约服务的指导意见》中对现阶段家庭医生覆盖率目标做出了量化规定：“到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。”尽管政策中明确制定了家庭医生签约率工作目标，但签约率只是一个单一的评价标准，仅仅凭借签约率的高低来判断政策的实施效果，且不依附完整的评价标准体系，容易导致地方政府在具体推进政策实施的过程中盲目追求对签约率及覆盖率等量化绩效指标的达成，通过“替代性执行”来完成上级要求的目标，最终导致政策目标出现偏差。中央政府这种对全国的统一要求，往往难以与各地实际情况相契合，导致各省市的政策实际推进效果难以令人满意。

(三)政策服务主体的模糊性

家庭医生作为签约服务的主体之一，需要对其职责范围有一个明确的界定才能使制度合理地执行，如果为了达到一定范围内医生与居民的比例而盲目追求医生数量，忽视了医生的培养质量，即使签约率提高，签约后的有效率也难提高。目前家庭医生签约社区居民已在多地推广，但在具体的实施过程中，居民却并不了解家庭医生的功能与价值，比如认为家庭医生主要是开药、上门问诊或者转诊医生等。全科医生的职能定位与服务内容一直难以进行全面的表达与描述，从现实情况来看，除了上海等几个早期展开家庭医生签约服务试点的城市，大多省份全科医生的数量是严重不足的，如果政府和有关部门无法进行合理有效的人才定位培养，制订建设规划，在职称评定，人员分配、工作量考核等方面给予支持，那么家庭医生的政策实施就会影响医药卫生体制的进一步优化与改革。

(四)政策人力配置手段的模糊性

家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人，而现阶段我国的基层医疗卫生机构一直在采取相关措施吸引优秀的全科医生，但是,优秀人才资源下沉的效果并不理想，优秀的人才都希望就业在无论是培养机制还是收入待遇都更好的大型医院。对于人力资源的配置中央与地方政府一直没有一个清晰的解决方案来实现，地方政府领导为了谋求更多的利益，使得基层家庭医生在职业环境、收入待遇、职称晋升等方面政策支撑不到位，基层卫生技术人员数量不足。尤其是近年来民营医疗机构如雨后春笋般涌现，其较高的薪酬与发展空间又吸引走大量的基层骨干医务人员，留下的多为学历低、技术不高的大龄医务人员，导致家庭医生缺口较大。

二、影响家庭医生签约制度实施效果的影响因素

(一)替代性执行导致的政策目标的偏差

国家的提出的政策目标是全国统一的，但各地区无论是在经济基础还是医疗资源上都会存在一定的差距，这样一来，政策实施的效果一定会参差不齐。部分省份由于刚刚开始实施家庭医生签约服务，基层医疗卫生服务机构为了达到地方政府提出的目标，盲目地追求签约覆盖率，甚至部分居民都不知道自己已经被迫签订了家庭医生签约服务，运用这种替代性执行来展示制度执行的效果，显然是“华而不实”的。而上海作为作为最先试点家庭医生签约服务的城市，在进行家庭医生签约服务考核指标体系设计之初，并没有过分注重签约覆盖率，而是把精力更多放在签约后的有效服务上，从签约覆盖、就诊流向、就诊频次、医疗费用、健康管理、居民获得感等多方位对家庭医生进行科学考核，带动家庭医生服务主动性，注重服务质量与高效，从而合理实现政策目标。

(二)弱激励导致地方创新积极性不强

从上级政府的激励机制上来分析，上海作为我国最发达的城市之一，在制度的执行上会比其他省市收获更多的支持与激励，无论是财力、物力还是人力，要想在家庭医生签约制度上起到引领作用，上海政府必须积极创新来推动制度的不断完善。首先，上海市在制度考核方面开拓创新，利用信息技术开发出“上海市社区卫生服务综合管理app”，全市每个区、社区、家庭医生签约服务情况一目了然，实时监督各个社区的进程与发展，以形成试点“自我督导、透明倒逼”机制。其次，在全科医生队伍的培养方面，自2006年起，上海成为全国最早开始招收临床医学专业本科生的省市，并对他们进行三年全科医师规范化培训，2011年起全面纳入上海住院医师规范化培养体系。最后，上海通过构建家庭医生目标薪酬制度来促进社区卫生服务中心平台与家庭医生契约关系的建立。

(三)认知和治理能力的差异导致的区域差异

在认知和治理能力上，上海市也有许多突出的表现，上海从最初的模式发展成为现阶段“1+1+1”模式，“1+1+1”政策是一种客观设计，是通过上海市民的真实就医选择这一样本大数据进行分析。其次，上海对居民展开针对性服务，从而提高居民的依赖度。上海市上级政府不仅从制度构建，而且从资源补给上都给予家庭医生充分的支持与帮助，让签约居民可以享受到高效、便捷、全面的签约服务，给居民带来了心理上和经济上的依靠，达到增强签约黏度与依从性的效果。而对于其他认知与治理能力相对薄弱的省份而言，地方政府的相对落后会导致居民的认可度和体验感呈现疲软态势，家庭医生也无法有效地履行自己的工作职责，地区的治理能力需要多方面的领导人才来共同保障，只有通过对制度的深层次分析与理解，合理地汲取其他省市的宝贵经验，并结合当地的实际情况展开治理，才能形成一种符合自身特点的制度模式。

三、推动家庭医生签约服务政策实施的改革对策

(一)细化签约服务具体内容，制定合理的政策目标

各地要积极创新丰富签约服务方式，统筹做好基本医疗和基本公共卫生服务。家庭医生团队要对接签约居民的服务需求，提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务。家庭医生所提供的具体服务需要有一个详细准确的清单，使居民们能清晰了解家庭医生可以提供的需求与服务，这样才能减少“签而不约”现象的发生。在提高常见病、多发病诊疗能力时，要以服务基层活动为主要支撑，尽可能开展常见病、多发病门诊、急诊和住院服务，使得门诊咨询。诊断与治疗能力得到提升。各地还可以通过多种信息传播方式，扩大居民知晓率，提高居民利用率。在达成政策目标的过程中，要一切从实际出发，不能为了追求签约覆盖率而降低服务质量，避免出现“替代性执行”现象的发生。

(二)提高认知与治理能力，增强制度活力

在提高认知与治理能力方面，各地领导人员要积极提高自身综合治理能力以及对家庭医生签约制度的认知能力，最终将治理办法因地制宜的运用到制度执行上。在家庭医生签约制度的服务方式上，可以汲取例如上海、江苏等省市的宝贵经验，在已有的模式中开拓创新，因地制宜的开发出符合本省特点的新模式。其次，可以将家庭医生签约服务考核评价机制作为基层医疗卫生机构绩效考核内容之一，并定期组织考核，最后的考核结果关系到基层医疗卫生机构绩效工资总量和主要负责人的薪酬。在对家庭医生签约服务考核指标体系的设计中，不能只注重签约覆盖率，签约后的有效服务情况才是更重要的。治理能力的高低对制度执行起着重要作用，宏观方向的把握对制度发展的最终导向更是起着“掌舵人”引领作用。

(三)大力培养全科医生队伍，增强全科医生吸引力

全科医生队伍建设一直受到国家的重视，党的十九大报告明确要求“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”，但目前我国全科医生数量还存在很大的缺口，因此当务之急需要大力培养全科医生队伍。首先，可以通过住院医师规范化培训、助理全科医生培训全科医生转岗培训、专硕研究生教育等多种途径，扩大全科医生培养规模，不断提高人才培养的质量。其次，可以通过改革完善基层医疗卫生机构的绩效工资制度，提高全科医生的的薪酬待遇，为他们提供更好的就业环境。最后，需要完善全科医生的职称晋升机制，只要完成规培的全科医生到基层工作的都可以直接考中级职称，只要考过就直接聘用。

结语

家庭医生签约服务政策的失效源于家庭医生签约服务制度与居民对其的认知相脱离、公共服务资源与家庭医生服务质量的不匹配、签约的考核评价结果与真实签约服务效果存在偏离等。针对我国的家庭医生签约制度，相对合理的制度执行机制与充足的医疗资源有利于降低政策实施的模糊性，因此，通过有效完善家庭医生签约制度，坚持发展社区医疗，其更大的意义在于使家庭医生签约服务成为撬动医改的有力支点，医疗资源分配既能更加合理有序，广大居民又能体验到更便捷、更有效、更安全的医疗卫生服务。