单髁置换与全膝置换治疗膝骨关节炎的早期疗效比较

王华 李飞 刘新宗

443000三峡大学人民医院宜昌市第一人民医院骨科，湖北宜昌

膝骨关节炎又称退行性膝关节炎，是最常见的膝痛症。其发病原因是各种因素导致的软骨退变，如损伤和过度使用、肥胖、年龄等。临床表现为膝关节疼痛、绞锁、功能障碍。对于膝骨关节炎的治疗，早期可用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、盐酸氨基葡萄糖胶囊口服以及玻璃酸钠关节腔注射、理疗等。如晚期疼痛加重，保守治疗无效时，选择关节置换术。对于膝关节单间室骨关节炎的治疗，近年来单髁置换成为重要选择之一，本研究收治膝内侧单间室骨关节炎患者48例，探讨膝内侧单间室骨关节炎不同手术方式的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

2015年6月-2016年6月收治膝内侧单间室骨关节炎患者48例，所有患者均需要手术。纳入标准：①内侧单间室骨关节炎；②外侧关节间室和髌股关节正常；③交叉韧带正常，膝关节稳定；④膝关节屈膝畸形＜15°；⑤内翻畸形＜10°；⑥膝外翻畸形＜15°。根据手术方式分为单髁组和全膝组。其中单髁组23例，男10例，女13例，年龄61～76岁，平均(68±5.37)岁；全膝组25例，男11例，女14例，年龄62～78岁，平均(67±4.29)岁。两组性别、年龄等差异无统计学意义(P＞0.05)。

方法：单髁组患者，以右膝为例，行膝内侧单髁置换。麻醉成功后，患者仰卧位，右侧屈髋70°～90°，患膝约120°，并放于固定架上，术区常规消毒铺巾，止血带下手术。行屈膝位前内侧切口7 cm，直达结节基底，切除滑膜脂肪垫及半月板等。进行关节内清创，并仔细检查，去除髁间窝骨赘，以避免与胫骨棘或交叉韧带撞击，同时去除周围骨赘。在股骨远端插入导引杆，髓内法行股骨远端截骨。胫骨部分用往复锯来做矢状切割，完成胫骨平台截骨。根据术中试模修整股骨部分，用摆锯截去股骨后髁及后斜角，并做桩。修整胫骨部分，切去残留半月板和骨赘，在切骨面上放好胫骨测量器，其直边贴着矢状切面处，并测试其矢状切面边缘，胫骨做桩。测量器测试胫骨截骨面大小。利用股骨假体模具和胫骨固定器模具及关节面模具进行复位，检查旋转动作及对线稳定性。根据张力测量片来测试调整伸屈位，检查软组织张力，确保伸屈间隙合适。假体的正确厚度，以充填关节间隙为准。极度屈膝部安放胫骨及股骨骨水泥型假体，再次插入张力测量片，一直到骨水泥硬化。插入张力测量片平衡伸屈间隙，安放内衬垫。反复屈伸膝关节无脱位，膝关节活动良好。冲洗后逐层缝合至皮肤。全膝组患者，以左膝为例，行全膝关节表面置换。麻醉术成功后，患者取仰卧位，左大腿根部扎止血带，手术术区常规消毒铺巾。取左膝作前正中切口长约15 cm，依次切开皮肤、皮下及筋膜，劈开股四头肌扩张部内侧头，切开髌韧带内侧支持带及关节囊，向外侧掀开髌骨，显露膝关节，术中见右髌骨后缘、股骨髁、胫骨平台大量骨赘形成，关节软骨大部缺损，软骨下骨外露。切除半月板及前后交叉韧带，行髌骨后缘、胫骨平台、股骨髁截骨，处理髁间窝。调和骨水泥，安装合适股骨髁假体，对应胫骨平台托，待骨水泥凝固牢固，选择合适胫骨平台垫置于胫骨平台拖上，被动活动膝关节，活动度良好，内外侧软组织平衡。去除髌骨周缘骨赘及退变软骨面，松止血带，冲洗创面，彻底止血，缝合修补关节囊、髌骨内侧支持带，切口上缘留置负压引流管。屈膝，皮肤消毒后逐层缝合。

观测指标：对手术时间、出血量、住院时间进行观测并记录数据，同时注意各种手术并发症。用疼痛视觉模拟评分(VAS)法对术后疼痛进行比较。用KSS评分系统对术后疗效进行比较。

统计分析：数据采用SPSS18.0软件进行分析。数据用均数±标准差表示，两组间比较用t检验，方差不齐用校正t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

两组患者的出血量、手术时间及住院时间比较：两组患者中，单髁组患者的出血量较全膝组少，手术时间较全膝组短，住院时间较全膝组短，差异有统计学意义(P＜0.01)。术后全膝置换组发生1例下肢深静脉血栓，无其他术后并发症，见表1。

两组患者进行术前24 h及术后1周、术后1年VAS疼痛评分对比：术前24 h VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。术后2周VAS评分单髁组小于全膝组，差异有统计学意义(P＞0.05)。术后1年VAS疼痛评分两组患者差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

两组患者进行术前24 h及术后1年KSS评分对比：两组患者行关节置换前KSS临床评分及功能评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后1年，两组患者KSS临床评分及功能评分均较术前显著增高(P＜0.05)，单髁置换组患者KSS功能评分及临床评分明显大于全膝置换组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

讨 论

膝骨关节炎为常见的膝痛疾病，老年人多见，且很多患者为单间室病变。单间室关节炎典型的临床表现是受累一侧的膝部疼痛及压痛，常常伴有骨赘增生、关节异响、成角畸形以及由于关节软骨磨损导致的侧副韧带松弛，治疗包括保守治疗与手术。保守治疗主要对轻度病变的患者有效[1]，如改变生活方式、NSAIDs、关节软骨保护剂、关节内注射、支具等。单间室关节炎的手术治疗方法包括全膝关节置换(TKA)、单髁置换(UKA)及胫骨高位截骨术[2]。

以往在膝关节骨性关节炎晚期，TKA得到大量应用。对于出现严重关节畸形和活动障碍的膝骨性关节患者，此时就需要进行全膝关节表面置换术治疗。全膝关节表面置换术不仅能明显改善症状，还能改善关节功能和矫正畸形。在欧美发达国家，TKA是最常见的关节外科手术之一。然而，TKA由于手术切口长，损伤大(需截骨和切除交叉韧带)，所以术后恢复时间长。

表1 两组出血量、手术时间及住院时间比较(x±s)

表2 两组术后VAS疼痛评分比较(x±s)

实际上，膝骨关节炎患者有相当一部分为内侧单间室骨关节炎，而外侧间室与髌股关节完好。对于这类患者，如果行TKA，需要切除交叉韧带以及对正常的外侧间室进行截骨，显然患者会承受较大损伤，恢复时间较长。而UKA术却只需要处理病变的内侧间室，不切除交叉韧带，损伤较小，术后患者能更快恢复。笔者在对照研究中发现，单髁组患者的出血量、手术时间及住院时间均较全膝组少。蔡康等[3]在UKA和TKA治疗膝关节骨性关节炎的临床效果比较中亦有同样结论。

膝关节UKA用于治疗单间室的胫股关节炎已超过30年的历史。尽管早期报道效果不佳，但是现在已经发展成为一种安全可靠的治疗方法。以往手术失败的最常见原因主要有对侧胫股关节或者髌股关节炎、伴有或不伴有聚乙烯磨损的假体松动、机械性失败，失败后最常用的处理方法是翻修成TKA。随着技术进步和假体相关研究的发展，这种翻修的难度已经逐渐降低。要保证UKA的疗效，就需要选择适当的病例、精湛的手术技巧、避免过度矫正畸形。这种方法适用于局限性疼痛、活动度良好，同时影像学表现为单发的胫股关节炎患者。与TKA相比，UKA术后的活动度更大，患者满意程度更高，而且中期的假体生存率相当。

膝关节单髁置换的手术指征，目前公认的有：①内侧单间室骨关节炎。②外侧关节间室和髌股关节正常。③交叉韧带正常，膝关节稳定。④膝关节屈膝畸形＜15°。⑤内翻畸形＜10°。⑥膝外翻畸形＜15°。把握手术指征，是确保疗效的前提。尽管一些早期的报道显示UKA的疗效不确定，但是随着内植物的改进、病例选择以及手术技巧理解方面的提高，这种治疗方法的疗效得到显著提高。近年来在我国，UKA得到大量开展，有不少报道UKA具有创伤少、恢复快、术后关节本体感觉存在等优点，近期临床疗效优良[4]。

表3 两组术后KSS评分比较(x±s)

术后疗效评价通常采用的有KSS评分系统[5]。KSS又称美国膝关节协会评分系统(AKS)，是1989年美国关节协会提出的膝关节综合评分系统，膝关节评分共计100分。笔者在对照研究中发现，单髁组患者术后KSS评分优于全膝组，这可能与UKA保留了交叉韧带，损伤小有关。此外，笔者采取了VAS评分法对术后疼痛进行比较，VAS是将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，患者根据自身疼痛程度在11个数字中挑选一个数字，该方法从患者的主观感受出发，评估疼痛程度，结果显示，UKA术后疼痛程度较全膝更低。

所以，对于单间室膝骨关节炎患者，与TKA相比较，UKA具有很多优点，包括费用低、住院时间短、切口小、康复效果好等，这较TKA更有优势，但需要严格把握手术适应证。此外，UKA也有一定局限性，比如畸形明显、ROM减少，或者双间室的胫股关节炎则效果不如TKA。此外，UKA的远期疗效、翻修成功率等，需要进一步随访评估。