回流静脉吻合数量对游离前臂不倒置静脉皮瓣成活的影响

钟云祥，张玉善，刘丽珍，张火林，廖宇红，蔡国雄，杨文理，官龙洲

（河源市中医院骨三区，广东河源517000）

1981年Nakayama 等[1]报道了静脉动脉化皮瓣成活的实验研究后，游离静脉动脉化皮瓣逐渐开始应用于临床创面的修复。早期对此皮瓣成活的机理尚不明确，使用中常出现术后皮瓣严重的瘀肿，甚至坏死，后期皮瓣挛缩、质地变硬等现象，致其在临床的应用受到限制。为提高皮瓣成活率及愈后质量，许多学者相继进行了有关实验及临床研究，我们自2015年9月开始应用游离前臂不倒置静脉皮瓣修复手部创面31例，期间观察此类皮瓣中回流静脉的吻合数量对皮瓣成活及疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月-2018年2月收治的31例手部软组织缺损伴深部组织外露的患者作为研究对象，随机分组。其中男20例，女11例；年龄18～56岁，平均32 岁。受伤指体：示指12 指，中指5 指，环指9 指，小指5 指。部位：指掌侧15例，指背侧10例，指侧方5例，近节半环形缺损1例。皮瓣面积：2.0 cm×2.0 cm～4.5 cm×6.5 cm，合并血管神经肌腱骨折损伤12例。本组均为同一术者主刀，采用游离前臂不倒置静脉皮瓣修复，急诊手术19例，亚急诊手术12例。动脉与回流静脉吻合比例为1∶1 者14例；比例1∶2 者12例；比例1∶3 者5例。所有病例术前排除双侧指动脉同时损伤、指体血供障碍及局部严重感染，排除糖尿病及严重的血管病变。

1.2 手术方法

常规做好术前准备，于臂丛神经阻滞麻醉、止血带控制下清创，合并神经、肌腱、骨折者先行相应处理，在创面近端找到指固有动脉，近端掌侧或背侧找到1～3 条合适的浅静脉，标记备用。如术前单侧指固有动脉断裂，即找到近断端，结扎、标记备用即可。

皮瓣设计：不驱血，上止血带后观察前臂浅静脉分布及走行，根据缺损创面形状、大小在前臂掌侧设计皮瓣。皮瓣近端包括2～4 根静脉，皮瓣长轴尽量与静脉走行方向平行，大小较创面放大5%，亚甲蓝标记出皮瓣形状及静脉行径。

切取及移植：按设计先切开皮瓣近端的皮肤，仔细找出皮下浅静脉并向近端游离0.5～1.0 cm，结扎切断，将皮瓣由近端向远端顺行沿深筋膜下分离，将深筋膜与皮瓣边缘间断缝合数针避免静脉与皮瓣分离，皮瓣远端静脉直接切断结扎。供区直接拉拢缝合或取全厚皮片移植修复。取下之皮瓣不倒置，移植覆盖于手部创面，显微镜下清创动、静脉外膜外组织，皮瓣近端的一根静脉与指固有动脉近端用10/0～11/0 无损伤缝线端端吻合，皮瓣内其他静脉与手指掌、背侧的浅静脉端端吻合，通血成功后，皮瓣与创缘间断疏松缝合。术后常规“三抗”治疗，石膏托常规固定制动2 周，2 周后拆线，开始指体屈伸功能康复训练。

1.3 观察项目

按照动脉与回流静脉吻合比例分组，1∶1 者为A组，14例；1∶2 者为B 组，12例，1∶3 者为C 组，5例。

术后30 d 明确皮瓣成活情况。

术后1、3、7、14 d 观察皮瓣肿胀情况。⑴不肿胀：皮纹可见、皮瓣张力适中；⑵轻度肿胀：皮纹变浅，张力增高，小水疱生成；⑶中度肿胀：皮纹消失，张力高，连串水疱；⑷重度肿胀：高度肿胀，皮肤发亮，大水疱或皮肤瘀斑、血疱生成。

术后3～6个月观察皮瓣成活质量。皮瓣颜色（正常、暗红），色素沉着，皮瓣质地（软、硬），皮瓣挛缩程度：⑴无明显挛缩；⑵轻度挛缩，挛缩程度≤5%；⑶中度挛缩，挛缩程度5%～10%；⑷重度挛缩，挛缩程度≥10%。

术后6～12个月评估皮瓣感觉恢复情况。按英国医学研究会评定标准，0 级：感觉完全丧失；1 级：痛觉存在（S1）；2 级：痛觉、触觉存在（S2）；3 级：痛觉、触觉存在，两点辨别觉7～11 mm（S3）；4 级：两点辨别觉＜6 mm，实体觉存在（S4）[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件进行统计学处理，组间皮瓣成活率、皮瓣肤色情况差异用卡方检验，术后肿胀情况及皮瓣挛缩程度采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮瓣成活率

A 组中14例皮瓣成活12例（85.7%），B 组12例及C 组5例皮瓣均成活（100%），三组皮瓣成活率差异无统计学意义（P=0.639，表1）。

表1 三组皮瓣成活率比较

2.2 术后1、2、3、7、14 d 皮瓣肿胀情况

统计学显示，对于各时间点而言，三组间皮瓣肿胀情况均有统计学意义（P＜0.05）；其中第7 天及第14 天A 组与B 组间比较，皮瓣肿胀情况差异有统计学意义（P＜0.01）；但B 组与C 组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 三组术后1，2，3，7，14 d 皮瓣肿胀情况比较

2.3 术后3～6个月皮瓣成活后的肤色、质地及挛缩程度比较

29例成活皮瓣中18例肤色接近正常，11例肤色较周围皮肤稍暗，有轻度色素沉着。三组皮瓣颜色正常率差异无统计学意义（P=0.161，表3）。

表3 术后3～6个月三组皮瓣肤色情况比较（n，%）

29例皮瓣均无明显臃肿，质地软，其中19例出现轻、中度挛缩。统计学显示，三组间皮瓣挛缩率比较差异有统计学意义（P=0.043）；其中A 组与C 组间挛缩率比较差异有统计学意义（P＜0.01，表4）。

表4 术后3～6个月三组皮瓣挛缩情况比较（n，%）

2.4 术后6～12个月皮瓣感觉恢复情况

29例成活皮瓣感觉恢复至4 级0例，3 级5例（A 组2例，B 组3例，C 组0例），2 级18例（A 组9例，B 组6例，C 组3例），1 级6例（A 组1例，B 组2例，C 组2例）。两点辨别觉为10～18 mm，平均14 mm。

典型病例：患者1 男，40 岁，外伤致左小指中远节缺损，环指中远节背侧皮肤软组织伸肌腱及骨缺损2 h 入院。急诊行小指清创残端修整，环指骨折复位克氏针内固定，游离前臂掌侧静脉皮瓣（动静脉比例为1∶1）修复创面（图1-5）。

患者2 男，45 岁，重物砸伤致左示指骨折、中远节掌侧皮肤软组织指动脉缺损2.5 h 入院。急诊清创骨折复位克氏针内固定，游离前臂掌侧静脉皮瓣（动静脉比例为1∶2）修复创面（图6-8）。

3 讨论

随着显微外科的发展，用游离皮瓣修复创面，术后患者无需长时间固定，可早期活动，更有利于肢体功能的恢复，临床上使用越来越广泛[3-5]。但游离皮瓣需要熟悉深部解剖，选取固定的动、静脉，有时还需要二次手术修薄皮瓣[6]，有一定的弊端。游离静脉动脉化皮瓣，皮瓣薄，解剖简单，供区广泛，不牺牲主干动脉，有一定的使用价值，然而早期在手术中强调将皮瓣倒置使用，避免静脉瓣对皮瓣血供的影响，术后常出现严重的瘀肿，甚至坏死，后期皮瓣挛缩、变硬，使用受到一定限制。为提高静脉动脉化皮瓣的成活率及愈后质量，许多学者相继进行了大量的实验及临床研究。李瑞华等[7]通过实验及临床证实减少超量的供血可提高静脉动脉化皮瓣的成活质量。李程科等[8]和陈国恩[9]在临床观察中也证实不倒置静脉动脉化皮瓣的效果要比倒置的效果更好，建议临床使用时，增加回流静脉吻合数量来提高静脉动脉化皮瓣的成活率及愈后质量。上述研究均观察到减少超量供血、增加回流静脉吻合数量有利于皮瓣的成活及愈后质量，但实际在切取皮瓣时，皮瓣的大小以及局部解剖情况决定了在有限范围内可取的静脉是有限度的，一定范围大小的皮瓣，动脉与回流静脉吻合比例多少比较合适，既能提高皮瓣的成活率，又可取得较好的愈后效果，这是本研究的目的。本组病例均为同一术者主刀，以避免因血管吻合技术差异造成的影响。

图1 术前情况

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣修复

图5 术后情况

图6 术前情况

图7 皮瓣设计

图8 皮瓣修复

通过本研究统计得出：皮瓣面积4.5 cm×6.5 cm以下，动脉与回流静脉吻合比例为1∶2（B 组）及1∶3（C 组）者术后瘀肿明显较1∶1（A 组）者轻，且水肿持续时间短；术后远期皮瓣愈后质量B，C 组也优于A 组，皮瓣挛缩轻、质地软。同时本文结果显示：三组病例中皮瓣在成活率无明显统计学意义，考虑与病例数量偏少有关；各组皮瓣均未接合神经重建感觉，在术后感觉恢复上三组病例差异无统计学意义。本研究的缺陷在于总病例数量偏少；其次虽然尽量选取部位、大小相近的病例作比较，实际临床工作中依然无法保证完全的一致性；再者创面受区的情况对术后皮瓣静脉回流建立有一定的影响，所有这些均可能影响统计，导致误差。即使如此，基于本研究结果及临床观察，我们建议如果切取皮瓣面积超过9 cm2时，动脉与回流静脉吻合比例尽量在1∶2或以上，这样皮瓣远期质量会有明显提高。