超声引导下股神经阻滞对全膝关节置换术后的镇痛疗效观察

冯涛

（河南省原阳县第二人民医院麻醉科，河南新乡453500）

随着我国老年化进程的发展，膝关节骨性关节炎的发病率逐渐增高[1]。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗膝关节骨性关节炎终末期的一种疗效确切的手术方法，术后关节功能的锻炼在TKA 术后恢复中具有重要意义[2]。但是TKA术后疼痛剧烈，导致早期主动和被动功能活动延迟，住院时间长、医疗费用增加，并且还可能诱发心脑血管疾病，给TKA 术的开展带来了障碍，合理安排术后功能恢复及术后早期无痛治疗就显得尤为重要[3]。本研究在超声引导下行股神经连续阻滞对全膝关节置换术后镇痛的效果进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月-2017年12月，选取在我院就诊的全膝关节置换术150例，将其随机分为对照组和观察组。对照组76例，观察组74例，两组均为膝关节骨性关节炎，单侧TKA，术前未进行任何止疼药物治疗，能够进行正常语言的表达，意识清楚，美国麻醉师协会ASA 分级为Ⅰ或Ⅱ级。年龄56～84 岁，平均（62.7±5.9）岁，体重为52～83 kg。手术过程中常规使用止血带止血到伤口缝合结束。术后24 h 进行被动适应性训练，术后72 h 开始进行常规功能恢复训练。

1.2 排除标准

⑴术后出现心脑血管疾病导致功能训练不能按计划进行者；⑵穿刺部位存在感染者；⑶术后出现药物过敏反应导致治疗方案被迫调整者；⑷依从性较差，不能进行VAS 评分者。

1.3 麻醉方法

两组均采用腰- 硬联合麻醉，麻醉进针选择L3-4 部位，采用0.5%的布比卡因重比重液置入硬膜外导管，麻醉平面控制达到T10 位置，给予气囊止血带止血，手术切口选择膝关节前正中切口，手术入路为髌骨内侧，手术结束给予托烷司琼5 mg。手术结束后，观察组在超声引导下给予连续股神经阻滞。具体步骤：患者取仰卧位，患肢外展15°，在彩色多普勒（型号DC-3，迈瑞公司）引导下进行股神经阻滞，高频线阵探头为8～12 MHz，将探头置于腹股沟韧带下方2 cm 处，探头长轴与股骨长轴垂直，扫描找出髂耻弓筋膜，依次由内向外显示股静脉、股动脉、股神经等图像，利用超声的平面内技术，选择16 G套管针从大腿外侧皮肤开始进针，穿刺套管针沿扫描平面向内侧进针，与皮肤夹角呈30°～45°，当到达髂腰肌表面股神经位置时，套管针回抽无血后，缓慢注入少量生理盐水，观察生理盐水的扩散速度，当扩散至髂筋膜深处股神经周围，再注入0.25%罗哌卡因注射液10 mL，利用“水分离”现象增加股神经周围间隙，然后置入硬膜外导管，调整导管角度及位置，导管距离股神经2 cm 左右，再次注入少量生理盐水，若生理盐水在神经周围扩散，表示置管成功，即固定导管。两组术后均接PCA 镇痛泵。对照组给予芬太尼注射液1.0 mg 加入生理盐水稀释成100 mL，持续背景剂量为2 mL/h，每次PCA 量为1 mL，锁定时间为30 min；观察组给予0.25%罗哌卡因注射液100 mL，操作时注入负荷量10 mL，持续背景剂量为2 mL/h，每次PCA 量为3 mL，锁定时间为30 min；两组持续镇痛48 h。术后镇痛期间，如患者疼痛剧烈，VAS 评分大于4 分，可追加塞来昔布胶囊0.2 g，如止痛效果仍不理想者，予哌替啶注射液100 mg 肌注。

1.4 观察指标及疗效评价标准

⑴疼痛评分：观察记录两组术后6、18、24 h 及48 h 的VAS 评分；⑵康复指数：观察记录两组术后24、48 h 患肢主动关节屈曲角度；⑶不良反应发生情况：观察记录两组术后镇痛不良反应的发生情况，包括恶心、呕吐、尿潴留、嗜睡、皮肤瘙痒及镇痛药的增加情况；⑷术后4 周，对两组进行随访，观察记录两组下肢恢复情况，有无异常感觉、运动障碍及置管穿刺部位恢复情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件包进行数据分析，计量资料表示为均数±标准差（±s），两组间的比较采用t检验，计数资料表示为n（%），两组间的检验采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组在术后18、24 h 及48 h 的VAS 评分比较，对照组均低于观察组，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组术后6 h 的VAS 比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

两组术后24、48 h 患肢主动关节屈曲角度比较，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

两组不良反应及加用镇痛药物的比较，包括恶心、呕吐、尿潴留、嗜睡、皮肤瘙痒及增加镇痛药情况，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

3 讨论

全膝关节置换术（TKA）创伤面积较大，加上膝关节周围血管神经丰富，患者术后疼痛较剧烈[4]。TKA术后需要及早进行无痛康复训练，可促进关节功能的恢复，预防术后粘连，预防因长期卧床导致的心脑血管疾病等并发症，能够缩短住院时间，最大限度地改善假体功能[5]。TKA 术后镇痛方法较多，其中静脉镇痛具有应用范围广、操作简便、不影响肌力等优点，但药物通过静脉作用于全身，副作用较大[6]。硬膜外镇痛临床较为常用，疗效确切，但伴有尿潴留、低血压等不良反应，不适合老年患者群体。TKA 术后，为预防血栓形成，常规给予抗凝药物，有增加硬膜外血肿的风险，所以硬膜外镇痛临床应用受限[7]。

表1 两组术后6、18 、24 h 及48 h 的VAS 评分比较（±s）

表1 两组术后6、18 、24 h 及48 h 的VAS 评分比较（±s）

组别 n6 h18 h24 h48 h对照组76 1.37±0.51 3.64±1.40 1.86±0.71 1.45±0.67观察组74 1.25±0.67 1.29±0.64 1.34±0.62 0.77±0.54 t 值5.1443.5854.1272.623 P 值0.1200.0060.0020.001

表2 两组术后24、48 h 主动关节屈曲角度的比较（±s）

表2 两组术后24、48 h 主动关节屈曲角度的比较（±s）

组别n24 h48 h对照组7631.41°±5.11°56.62°±4.45°观察组7452.17°±6.55°69.41°±5.71°t 值3.6424.325 P 值0.0010.001

表3 两组不良反应及加用镇痛药物的比较（n,% ）

近年来，连续股神经阻滞（CFNB）临床应用广泛，特别适用于老年全膝关节置换术（TKA）后，其作用机理是局麻药在神经周围扩散达到阻滞镇痛作用[8]。超声引导定位的方法可以显示神经结构和穿刺针，可以避免对周围血管及神经的损伤，能够准确地将导管放置在股神经表面，使药液在股神经周围扩散，超声下观察到局部药物的扩散，提高阻滞效果，不仅能够达到和硬膜外镇痛同样的效果，且并发症较少。

试验结果表明，连续股神经阻滞（CFNB）术后镇痛效果优于自控静脉镇痛（PCIA）效果，关节主动屈曲角度大于对照组。可能由于局麻药在髂筋膜深面扩散，也阻滞了闭孔神经和股外侧皮神经，能够有效缓解TKA 术后患者肢体的静息痛和运动痛，有助于关节的功能康复训练[9]。股神经连续阻滞与芬太尼静脉镇痛相比较，超声引导下0.25%罗哌卡因注射液CFNB 应用于TKA 术后镇痛，效果良好。对照组不良反应发生率高于观察组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因可能与阿片类药物的应用相关[10]。

综上所述，超声引导下股神经阻滞对全膝关节置换术后镇痛效果良好，并且不会增加恶心、呕吐、尿潴留等不良反应。对患肢肌力影响较小，不良反应发生率较低，是全膝关节置换术后镇痛的理想方法。