低龄儿童足中段完全离断再植成功1例

田林，石锋，谭玉忠，艾克拜尔·亚森，龙章聪

（重庆长城医院创伤修复显微外科中心，重庆400039）

随着交通工具、各类机械（电梯、电扶梯等）在我们日常生活中的广泛应用，机械损伤事故发生率在急速攀升。其中由于儿童监护人安全意识缺乏、警觉性差造成的儿童机械性损伤事故正在成为威胁儿童生命安全、造成儿童严重受伤致残致死的最大隐患。这些在日常生活中无处不在的机械设施已经成为造成儿童意外事故或意外死亡的直接原因之一。我国每年有上千万儿童因意外事故而受伤或致残，其中低龄儿童所占比例也在不断增加[1，2]。

近年来低龄儿童机械损伤事故中的儿童手指、足趾及手腕部、足部离断伤也在不断增多。但是，由于医疗显微技术的限制，大部分小儿足部离断伤都无法得到有效的治疗，常导致患儿终身伤残，给患儿的身心健康造成严重的影响。

低龄儿童断足再植的难度大、成活率低，再植成功报道较少。2017年4月28 日我院收治1例儿童足中部完全离断伤儿童（图1-4），经再植后获得成功，并经过一年多的随访，足部感觉在术后半年基本恢复正常，趾屈伸功能欠佳，但未作二次手术。

1 病例资料

患儿女，5 岁，因在高铁乘电梯时电梯发生故障，右足被电梯绞断，急诊入院。入院检查：生命体征平稳，右足于跖趾关节处斜行完全离断，创缘不齐，近断端创面内活动性出血，骨外露，跖趾关节软骨破坏，离断足体颜色苍白，断端创缘不齐，趾骨及肌腱断端外露，远端1-5 趾体干，皮温低，无张力。

治疗方法：患儿仰卧位，右下肢外展置于手术台上，待麻醉效果满意后，于下肢上气囊止血带，压力维持0.04 GP，设定止血时间60 min，肥皂水刷洗患肢3 遍，3%双氧水、碘伏、0.9%生理盐水交替冲洗创面3 遍，稀释碘伏浸泡残肢10 min，碘伏消毒患肢术野3 遍，铺无菌巾。首先切除伤口约2.0 mm 皮缘，找出1-5 趾伸屈肌腱，并切除挫伤严重肌腱组织，在显微镜下“卷地毯”式清创，找出断足远端内第1，2，3 跖背动脉、小趾胫侧动脉，因小趾腓侧血管较纤细术中无法予以吻合，给予断端结扎，上述血管逐一标记；找出腓深神经及跖底固有神经趾及小趾胫腓侧神经[3]，上述神经逐一标记；找出足背静脉4条，咬骨钳咬除第1-5 部分跖骨，使用直径1.2 mm克氏针贯穿远端跖骨至末节趾。使用屈膝屈髋方法一人扶腿，将足部固定于手术台上，使用逆行再植方法先缝合足底皮肤，缝合趾屈肌腱，显微镜下找出标记的足底神经给予缝合，缝合完毕，将骨折端给予端端对合，将远端克氏针钉入近端跖骨内，查看骨折端对位对线较好，X 线透视确认骨折端对位好，克氏针在位，显微镜下找出上述标记动脉、神经、缝合伸肌腱，再次显微镜下吻合静脉断端，术毕放松止血带，色泽由苍白逐渐转红润（术中每1 小时放止血带一次）。术中患儿生命体征平稳，出血量约250 mL，术中输入悬浮红细胞300 mL。术后给予罂粟碱24 h 维持治疗。术后断足全部成活。术后3 周拆线，5 周左右拔克氏针并多次清创植皮治疗（图5，6）。术后1个月患儿在康复师的指导下行康复训练，配合中草药熏洗、物理治疗等加强各关节被动功能训练。2个月后出院。3个月时复查足部外观良好，足部行走正常，无疼痛。6个月后返院复查各趾活动良好，足背痛、温觉已基本恢复。1年半后复查，患儿足部感觉恢复正常（图7，8）。

图1 术前情况

图2 术前情况

图3 术前情况

图4 术前X线片

图5 术后5周清创植皮

图6 植皮术后

图7 术后1年随访

图8 术后1年X线片

2 讨论

由于患儿足部血管神经纤细，不良因素，如室温太低、暴露、缺氧、疼痛或创伤刺激等均易引起血管痉挛，发生供血障碍；加之部分断趾未吻合静脉及术后患儿易躁动均可发生血管危象，同时可造成栓塞、皮肤肌肉坏死、再植肢体坏死而导致手术失败；再者因足部手术时体位缘故，手术操作难度大，术中血管的吻合质量是肢体成活的关键[4，5]。因此，要求术者有丰富的临床经验和熟练的显微外科技术，加强手术处理，术后护理细致周到，密切观察患肢血运及皮肤情况，对血管危象、坏死组织等及时发现，处理果断，可增加断足成活率[6]。