早期胃癌患者内镜治疗的近期疗效、安全性及远期生存质量分析

李佳,王东旭

胃癌是我国常见的消化系统疾病之一，据统计，当前我国胃癌发病率每年可达40万例，且呈逐步上升、年轻化趋势[1]。早期胃癌(early gastric cancer,EGC)指病变局限于黏膜层和黏膜下层，病变深度是判断早期胃癌的标准，而与其是否有淋巴结转移及病变面积大小无关[2]。研究发现，尽早诊治早期胃癌，其术后存活率>90%[3]。现临床传统治疗方式包括胃大部切除术及淋巴结清扫术，虽以上术式能有效切除病变组织，但术后对患者造成的创伤较大，且术后并发症较多，对其术后生存质量造成了严重的影响。胃部分切除术可保留患者迷走神经及幽门神经，以此可显著改善患者术后生活质量[4]。胃部分切除术虽作为临床常用手段，但该术式手术时间较长，对患者造成的创伤较大，且术后易出现出血、感染、复发等情况，故在临床受到一定的限制。内镜下黏膜剥离术(ESD)为近些年新兴的内镜切除术，其采用高频电刀与辅助设施以完整切除整块病变组织，且手术安全性高，术后恢复较快，其治疗效果已被临床所证实。故本次研究针对我院收治的早期胃癌患者分别予以ESD与胃部分切除术治疗，旨在研究ESD术在早期胃癌中的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年3月至2016年5月我院收治的80例早期胃癌患者，按手术方式的不同将分为ESD组(50例)与对照组(45例)。ESD组患者采用ESD术治疗，对照组患者采用胃部分切除术治疗。ESD组中，男27例，女23例，年龄34～78岁，平均(62.8±7.4)岁；病灶大小：<2.0 cm 19例，2.0～4.0 cm 18例，>4.0 cm 13例；病变部位：贲门部18例，胃窦部25例，胃角部7例。对照组中，男25例，女20例，年龄32～75岁，平均(61.2±6.8)岁；病灶大小：<2.0 cm 13例，2.0～4.0 cm 18例，>4.0 cm 14例；病变部位：贲门部17例，胃窦部20例，胃角部8例。两组性别、年龄、病灶大小及病变部位等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有分组研究价值。

1.2 入组与剔除标准

1.2.1 入组标准 ①病例与《胃癌诊治规范》[5]中有关早期胃癌的相关诊断标准相符；②经病理学、胃镜等检查均确诊为早期胃癌；③经超声胃镜检查确定病灶起源层次；④本研究经我院医学伦理委员会批准，患者对本次研究知情且签署知情同意书。

1.2.2 剔除标准 ①经病理检查确诊为腹腔脏器转移及淋巴结者；②合并凝血机制障碍及其他恶性肿瘤病变者；③合并肝、心、肾等严重脏器疾病者；④无全麻手术耐受者或对麻醉所用药物过敏者；⑤术后经病理检查确诊为病变已侵犯肌层者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 协助患者术前完成肝肾功能、血常规、心电图、凝血功能、腹部CT及胸片等常规检查，术前确定其病灶范围、大小及是否存在淋巴结转移等情况，并常规禁食8 ～ 10 h。

1.3.2 ESD组 本组患者接受ESD术治疗。术前给予静脉注射丙泊酚(生产厂家：Fresenius Kabi AB，国药准字：J20080023)1～2 mg/kg、舒芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字：H20054172)0.3～0.5 μg/kg及顺阿曲库铵(生产厂家：东英(江苏)药业有限公司生产，国药准字：H20060927)0.1～0.15 mg/kg行全身麻醉，并于术中泵入丙泊酚4～8 mg/kg以维持麻醉效果。常规气管插管后，采用靛胭脂0.1%～0.4%对病灶周围进行染色，采用电凝的方式对病灶周围标记，并将1∶10 000肾上腺素、亚甲蓝的甘油果糖溶液5～10 mL注射于病灶基底部5～10 mL注射于病灶基底部，以充分隆起病变部位，采用针状电切刀环形切开标记周围黏膜组织，以充分分离黏膜下层及黏膜层，再继续对黏膜下层进行注射，促进病灶进一步隆起，以确保病变组织完整切除[6]；若患者黏膜缺损创面有显露的血管，可采用氩离子凝固及止血钳等方式以预防性止血，若血管裸露面积较大采用止血钳夹闭，再将硫糖铝混悬液喷洒与创面以有效预防止血并保护创面。

1.3.3 对照组 本组患者接受胃部分切除术治疗。麻醉方式与ESD组相同，常规气管插管后建立气腹，协助其取仰卧位，于患者上腹正中位置做切口，以充分暴露其肿瘤部位。选择距离病灶边缘5 cm以上的范围为胃近端切除线，选择幽门括约肌远侧缘3 cm位置为远端切除线；对其胰腺上方、大小弯处、胃左动脉周围组织、胰腺上方及大网膜小网膜周围做淋巴结清扫处理，再吻合残留的幽门前庭部及胃大弯侧，保留腹腔支及迷走神经肝支。

1.3.4 术后处理 两组患者术后均常规禁食1 d，若出现穿孔、出血者适量延长禁食时间，再初步进食流质、半流质食物，术后常规采用抗生素、质子泵抑制剂、补液及止血药等预防出现、感染等情况[7]。

1.4 观察指标

①观察两组患者经不同手术治疗后的近期疗效，分为完全治愈性切除、可能治愈性切除和非治愈性切除。其中，完全治愈性切除即通过切除可达到根除疾病的效果；可能治愈性切除：通过切除手术能够或不能完全治愈的手术；非治愈性切除即不能完整切除病变部位，仅能缓解症状的手术。②观察两组患者并发症发生率情况。③对两组患者随访2年，并采用GQOLI综合生存质量评定量表评价两组患者术后生存质量变化情况，包括心理健康、躯体健康、物质生活及社会功能4个维度，各维度满分100分，分数越高，代表患者生存质量越好，反之越差。④观察两组患者术后恢复情况。

1.5 统计学方法

本次研究所得数据采用统计学软件SPSS 18.0进行处理。计数资料以%表示，采用2检验；等级资料比较采用秩和检验。计量资料以±s表示，采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较

ESD组近期疗效显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组近期疗效比较 [n(%)]

注：两组比较，Z=-2.596，P=0.009

2.2 两组并发症发生率比较

ESD组并发症总发生率为6.00%，对照组并发症总发生率为22.22%，两组比较，ESD组显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率比较 [n(%)]

注：两组均有穿孔与出血同时发生者，因此总发生例数减少。*与对照组比较，2=5.277,P=0.022

2.3 两组术后恢复情况比较

两组经不同术式治疗后，ESD组胃排空时间、胃肠通气时间及住院时间均短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后恢复情况比较±s)

注：#采用t’检验

2.4 两组术后生存质量比较

对两组于术后半年、1年进行随访，ESD组术后半年、1年在心理健康、躯体健康、物质生活及社会功能的生存质量评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后生存质量比较±s，分)

注：与对照组，*P<0.05

3 讨论

早期胃癌多无明显的阳性特征，或表现为中上腹部疼痛、不适等。研究发现，日本早期胃癌的诊断率高达45%～55%，当前我国采用细胞学、影像学、分子生物学及内镜等方式对早期胃癌进行相关临床诊断，但临床诊断率仍低于10%左右，故尽早提高临床诊断及治疗手段至关重要[8-9]。

胃部分切除术可保留患者胃侧及幽门3 cm的胃窦区域，有效的保护了患者部分胃功能，保证患者可正常的吸收营养，发挥正常的胃排空功能，且部分包括的胃组织可有效避免十二指肠内的胆汁反流至残留胃内，以此有效避免患者出现胃炎及反流性食管炎等并发症[10]。但该术式手术时间较长，患者术中出血量较多，手术对其造成的创伤较大，不利于其术后恢复，故在临床应用受到一定的限制。

早期胃癌内镜下切除的关键便为完整切除病灶，因病灶的完整切除才可达到根治的效果，以此降低患者局部复发率，提高患者生存质量[11]。ESD术为近些年新发展的微创治疗术，是临床当前治疗早期胃癌黏膜病变的首选方案，其对胃部分切除术的手术适应症进行了一定的扩大，手术适应证包括：①无溃疡，为分化型SM1黏膜下癌或未分化型黏膜内癌肿瘤，肿瘤直径≤20 mm；②有溃疡，为分化型黏膜内癌，肿瘤直径≤30 mm；③高级别上皮内瘤变，肿瘤直径>20 mm[12]。本次研究结果显示，ESD组完全治愈性切除效果显著优于对照组(P<0.05)，表明ESD术可有效提高切除率。但值得注意的是，ESD治疗术后可能出现病灶复发的情况，而非治愈性切除是导致复发的主要原因。此外，实施ESD术的前提需要较高的早期胃癌黏膜病变检出率，镜下诊断需术者精确掌握病灶染色、超声内镜及放大内镜等常规辅助检查技术[13]。且因ESD术具有创伤小，可对患者多个部位同时进行治疗，切除病变组织完整，复发率低等优势，使得患者术后恢复速度加快，术后远期生存质量提高[14-15]。本次研究结果显示，ESD组胃排空时间、胃肠通气时间及住院时间短于对照组，ESD组术后第半年、1年的心理健康、躯体健康、物质生活及社会功能评分均显著高于对照组，表明ESD术治疗早期胃癌术后恢复快，且能提高患者术后远期生存质量。

内镜下治疗胃癌往往易发生穿孔、出血等常见并发症，其中出血多发生于术中或术后1 d内，若术中发生出血时，易模糊手术视野，延长手术时间，且盲目止血易增加穿孔的发生几率，甚至造成手术失败[16-17]。故采用内镜治疗时，应尽量避免引发术中出血[18]。而ESD术可采用肽夹对患者创面进行夹闭，且通过直视采用热活检钳预防患者小血管出血，以此有效降低患者术中出血率[19]。一般ESD造成穿孔的几率较小，针对穿孔患者可采取钛夹封闭，并给予术后禁食、抗感染及胃肠减压等治疗，可促进穿孔自行愈合[20]。本次研究结果显示，ESD组穿孔、出血总发生率(6.00%)显著低于对照组(22.22%)，表明ESD术可有效降低早期胃癌患者术后并发症发生率。但两种术式术后并发症的发生与手术医师的手术经验有一定关系，故应选择有经验丰富的医师进行手术。

综上所述，采用ESD术治疗早期胃癌的临床疗效显著，术后恢复快，手术操作中安全性高，并发症发生率较少，能显著提高患者术后远期生存质量，是治疗早期胃癌的有效且安全的治疗手段，但应不断提高手术医师的操作技术，并与助手达到完美的配合，并逐步扩大ESD术的适应症，最大程度降低并发症发生率，提高治愈性切除率。