超声内镜与CT诊断不同大小食管及胃黏膜下肿物的对照研究

卞志方

食管、胃黏膜下肿物指食管、胃黏膜表面出现的隆起，多由消化道黏膜层附近的占位性病变或消化道壁外组织、脏器压迫消化道管壁引起[1]。由于病变多起源于黏膜层之下，普通活检往往难以取到组织或取材表浅，使得食管、胃黏膜下肿物的定性诊断较为困难[2-3]。即便结合CT等影像学方法，诊断准确率仍较低。近年来，多层螺旋CT扫描速度大幅提高，减少了腹部运动的伪影干扰，时间分辨率提高，在发现病变同时还可检测病变对胃肠道壁及其周围组织的累积和侵犯范围[4-5]。超声内镜是借助内镜引导进行的超声扫描，结合了胃镜与超声检查的优势，具有较高的局部空间分辨率，有利于观察病变大小、起源层次、浸润深度等，有利于判断病变性质[6]。目前二者均是食管及胃黏膜下肿物的有效检查方法，但有关二者的比较研究仍较为缺乏。本研究对胃镜检查发现食管及胃黏膜下肿物而接受超声内镜与CT检查的72例患者进行分析，对比两种检查方法诊断不同大小食管及胃黏膜下肿物的临床价值，以期为食管及胃黏膜下肿物的临床诊断提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准

①患者及家属同意内镜治疗或手术治疗，经术后病理确诊为食管及胃黏膜下肿物；②术前进行超声内镜与CT检查；③年龄≥18岁；④患者对研究知情，知晓检查的目的及可能风险，签署知情同意书。

1.1.2 排除标准

①消化道狭窄、穿孔者；②消化道急性炎症者；③休克者；④伴严重心、肺、肾功能障碍者；⑤伴精神疾病者；⑥有手术禁忌者；⑦病历资料不全者。

1.1.3 研究对象

选取2017年1月～2018年10月于本院消化内科接受检查的72例患者，患者均因胃镜检查发现食管及胃黏膜下肿物，行超声内镜与CT检查。其中男40例、女32例；年龄29～74岁，平均(53.51±9.22)岁。

1.2 方法

1.2.1 超声内镜

超声内镜检查设备为Olympus GF-UM260，扫描频率7.5/12 MHz。受检者左侧卧位，将超声内镜送入患者胃内，以水囊接触病变部位胃黏膜，或以水充盈胃腔，减少超声波反射损失。超声内镜根据病变累及部位做出初步评判。对腔外病变，需排除胃壁外正常腹腔器官或其它病变压迫的情况。对腔内病变，应观察肿瘤部位、大小、起源层次、边缘规则与否、内部回声特点(低回声、高回声或混合性回声)并作好记录。所有患者的超声内镜检查均由同一位高资历的超声科医师完成。

1.2.2 CT检查

CT检查设备为美国GE公司生产的宝石能谱CT(Discovery 750)，检查前禁食约8 h。检查前15 min左右肌注10 mg的盐酸消旋山莨菪碱注射液(天津药业焦作有限公司，批号：08011322)，检查前10 min左右口服800 mL温开水。受检者取仰卧位，予CT平扫及双期增强检查，增强时于肘前静脉按3.5～4 mL/s的速度注入碘佛醇造影剂(江苏恒瑞制药，批号号11122746)，1.5 mL/kg，25 s后行动脉期扫描，60 s后行静脉期扫描。扫描数据传输至后处理工作站行冠矢状位重建，重建层厚5 mm，层间距5 mm。观察肿物部位、大小、轮廓、强化方式、强化程度、是否有中央坏死、钙化及囊变。生长方式包括腔内、腔外或混合型；强化方式包括均匀或不均匀强化。依据 CT值增幅将强化程度分为轻度强化、中度强化、明显强化。所有患者的CT检查均由同一位高资历的CT检查医师完成。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 病理结果

所有患者均采取内镜下切除或外科手术治疗，术后病理结果证实：67例为良性肿瘤、5例为恶性肿瘤。其中67例良性肿瘤包括：食管和胃间质瘤32例、食管和胃平滑肌瘤25例、食管囊肿4例、胃囊肿1例、异位胰腺3例、食管脂肪瘤1例、胃脂肪瘤1例；5例恶性肿瘤均为恶性间质瘤。其中34例肿物<1 cm(良性33例、恶性1例)，29例在1～2 cm(良性27例、恶性2例)，9例>2 cm(良性7例、恶性2例)。

2.2 超声内镜表现分析

良性间质瘤与平滑肌瘤可见低回声团块，起源于黏膜肌层或固有肌层，内部回声均匀或欠均匀，与胃及食管壁接触外的管壁层次清晰，无明显侵犯(见图1)；囊肿呈无回声团块，起源于黏膜下层，边界清晰；脂肪瘤呈稍高回声团块，起源于黏膜下层，边界清晰(见图2)；异位胰腺呈低回声团块，内部回声欠均匀，起源于黏膜下层(见图3)；恶性间质瘤呈混合回声，起源于黏膜下层至固有肌层，边界模糊(见图4)。

图1 良性胃间质瘤，箭头代表肿瘤起源于黏膜肌层；

图2 囊肿，箭头代表起源于黏膜下层；

图3 异位胰腺；

图4 恶性胃间质瘤，箭头代表起源于黏膜下层至固有肌层

2.3 CT表现

良性肿块主要呈圆形或类圆形，可见密度均匀的实性肿块，形态规则，均匀强化，边界清晰(见图5与图6，分别为动脉期与门脉期)；恶性肿块可见囊壁、坏死，肿块内强化不均，可见局部侵犯，与周围边界模糊(见图7与图8，分别为动脉期与门脉期)。

图5 良性肿块动脉期扫描；

图6 良性肿块门脉期扫描；

图7 恶性肿块动脉期扫描；

图8 恶性肿块门脉期扫描

2.4 超声内镜与CT诊断食管及胃黏膜下肿物的结果比较

表1 超声内镜与CT诊断结果的比较[ n(%)]

2.5 超声内镜与CT对不同肿物大小的诊断效能比较

表2 超声内镜与CT对不同肿物大小的诊断效能比较[ n(%)]

3 讨论

食管与胃黏膜下肿物的病因复杂，由起源于胃壁深层的病变引起，源于黏膜下层及固有肌层，部分侵犯黏膜层，主要包括胃平滑肌瘤、间质瘤、异位胰腺、囊性病变等。本研究中纳入分析的72例患者中，以间质瘤、平滑肌瘤、囊肿等良性病变居多，仅5例为恶性病变，与相关文献报道[7]相符。

CT技术发展迅速，二维重建技术、多平面重建技术、仿真内窥镜技术等已经逐渐在临床开展，可通过后期处理更好地观察胃黏膜下肿瘤的形态、内部结构、毗邻组织关系等[8-9]。但有专家认为[10]，CT检查对胃黏膜下肿瘤(胃间质瘤)的定性诊断有较大难度，诊断准确率仅60%左右。也有研究认为[11-12]，结合CT检查和组织病理学检查可为鉴别食管与胃黏膜下肿瘤提供详细的CT诊断标准。内镜为胃肠道病变的首选检查方法，由上世纪八十年代逐渐在临床上得到应用，具有准确、安全、便捷的优点[13]，但单一内镜检查对可疑胃肠道黏膜下肿瘤的诊断仍有所欠缺。

本研究将超声内镜与CT诊断食管及胃黏膜下肿物的结果进行对比，发现超声内镜的诊断符合率高达94.44%，CT为83.33%，超声内镜较CT检查更具优势。超声内镜是食管和胃黏膜下肿瘤的敏感检查手段，超声内镜下胃壁共五层，第1层的高回声对应黏膜浅层，第2层的低回声对应黏膜深层，第3层的高回声对应黏膜下层及黏膜下层与固有肌层间的界面回声，第4层的低回声对应剩余固有肌层，第5层的高回声对应浆膜层与浆膜下脂肪[14-16]。超声内镜的这种层次结构与胃壁组织学结构相对应，为其诊断食管和胃黏膜下肿瘤提供了理论基础，可准确判断食管和胃黏膜下肿瘤的起源层次，结合内部回声、边缘情况通常可实现准确诊断，为食管和胃黏膜下肿瘤的鉴别诊断提供了有力信息[17-18]。

有专家提出[19-20]，肿物大小对诊断结果有较大影响。本研究将患者肿物大小分为<1 cm、1～2 cm、>2 cm，并分别比较超声内镜与CT对不同大小的食管和胃黏膜下肿物的诊断结果，发现CT对<1 cm肿物的诊断符合率较低，不足80%，而超声内镜对<1 cm肿物的诊断符合率仍高达94.12%，提示对较小肿物的准确诊断是超声内镜的优势所在。笔者认为，这与超声内镜可根据病变大小选择不同的探头有关。对于较小的肿物(<2 cm)，超声内镜可选择小探头进行探查，获得清晰图像；对于较大的肿物(>2 cm)，小探头扫描会受到超声衰竭的影响而难以显示病变及周围脏器的全貌，可选择大探头超声检查，利于显示病变全貌，清楚判断肿物起源[21-22]。值得注意的是，超声内镜检查的效果会受到临床技能操作水平的影响，如检查过程中医师需结合实际情况对环扫与纵轴超声进行选择与切换等[23-24]，故超声内镜检查应由经验丰富的检查科医师完成。

综上所述，超声内镜可准确判断食管及胃黏膜下肿物的起源层次，结合回声、边缘等特点可实现准确诊断，与病理结果的符合率较高，诊断价值高于CT检查，尤其对于<1 cm的食管及胃黏膜下肿物的诊断有较大优势，有利于提高临床医师对食管及胃黏膜下肿物的诊断水平，且操作安全、便捷，值得推广。