补充性肠外营养用于危重症患者营养支持效果的Meta分析

王艳娜，全海英，黄靖涓

（东莞市人民医院，广东东莞，523000）

充足的营养支持在危重症患者的病情管理中具有重要作用［1］。 国外多项营养指南提出［2-3］，当患者胃肠功能正常时应及早开始肠内营养（enteral nutrition，EN）。但单独给予EN易使患者能量和蛋白质摄入量不足，导致并发症的发生［4-6］。 有研究［7-10］提出，在EN支持的同时给予合理的肠外营养，即补充性肠外营养 （supplemental parenteral nutrition，SPN），可满足患者能量和蛋白质的供应、降低并发症的发生。然而，SPN亦可导致患者喂养过度出现感染和代谢紊乱［11-12］。因此，国内外对于 SPN的应用仍存在争议，本研究旨在了解SPN用于危重症患者营养支持的临床效果，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中国知网、维普、万方数据知识服务平台等数据库，纳入有关SPN用于危重症患者营养支持的随机对照研究。检索采用主题词结合自由词的方法，中文检索策略:（补充性肠外营养）AND（肠外营养联合肠内营养）AND（营养支持OR肠内营养OR肠外营养）AND（随机对照）AND（重症监护室）AND（危重症患者）；英文检索策略：（supplemental parenteral nutrition*OR SPN） AND （supplemental parenteral nutrition combined with enteral nutrition*OR SPN AND EN）AND（Nutritional support*OR enteral nutrition*OR parenteral nutrition）AND （RCT OR random*controlled OR intervention） AND（ICU*OR Intensive Care Unit） AND （critical patients*OR critical ill）检索词，同时手工检索纳入文献的参考文献、相关期刊及会议论文，检索时间从建库至2018年9月。

1.2 文献纳入标准与排除标准

纳入标准：①研究类型：为公开发表的RCT文章，文种为中文与英文；②研究对象：入住ICU时间≥7d，胃肠功能不能满足自身营养需求的重症患者，年龄≥18岁；③干预措施：试验组采用EN联合SPN支持，对照组仅采用EN支持；④结局指标：主要结局指标为白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）平均值，平均住院天数，平均ICU住院天数；次要结局指标为ICU死亡例数，院内死亡例数，院内感染例数，平均机械通气天数。

1.3 文献筛选与资料提取

由2位研究者独立检索上述数据库并阅读所获文献后，按纳入标准与排除标准筛选文献。如有分歧，通过2人讨论或由第3位研究者权衡是否纳入。提取资料主要为第一作者姓名、文献发表时间、研究对象人口学特征、基线可比性、干预措施、样本量、结局指标等。

1.4 纳入研究的质量评价

参考Cochrane手册评判标准［13］对纳入文献进行质量评价，评价标准内容：①是否使用随机对照试验方法；②是否做到分配隐藏；③是否实施盲法；④是否报道退出或失访情况；⑤是否采用意向性分析；⑥是否符合基线可比性。文献质量分为A、B、C三级，即A级：低度偏倚，完全符合以上6条质量标准；B级：中度偏倚，部分符合以上6条质量标准；C级：完全不符合以上6条质量标准。由2名参加过循证护理培训的研究者独立对文献进行质量评价。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，二分类资料采用比值比 （OR），连续性资料采用均数差（MD）或标准均数差（SMD）为疗效分析统计量，各效应量均以95%可信区间（CI）表示。当各研究结果间无异质性（I2≤50%，P＞0.1），采用固定效应模型；当各研究结果间有异质性（I2＞50%，P≤0.1），分析异质性来源，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 纳入文献情况

文献筛选流程及结果见图1。由图1显示，共检出文献1023篇，其中中文文献339篇，英文文献684篇。剔除重复、阅读文题和摘要后获59篇，通过进一步阅读全文排除48篇，纳入11篇RCT文章［5，14-23］。 纳入文献筛选流程见图 1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征及文献质量评价

纳入文献基本特征见表1。由表1可见，纳入11 篇文献［5，14-23］中，中文文献 4 篇和英文文献 7篇，共有1212例研究对象，其中试验组614例，对照组598例，所有文献均有明确干预方法和结局指标。纳入文献质量评价结果见表2。由表2可见，1篇文献等级为“A”级［5］，10 篇文献等级为“B”级［15-24］。

2.3 主要结局指标

2.3.1 SPN对危重症患者血清IL-6水平的影响纳入2篇文献［14，21］将患者平均IL-6值作为评价指标。 采用固定效应模型 Meta（I2=17%，P=0.27），结果显示：与对照组比较，试验组患者术后IL-6水平较低，两组比较，差异具有统计学意义［MD=-13.43，95%CI（-19.92，-6.94），P＜0.001］，见图 2。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入研究的文献质量评价

2.3.2 SPN对危重症患者住院天数的影响 纳入3篇文献［5，14-15］将患者住院天数作为评价指标。采用固定效应模型Meta（I2=0%，P=0.56），结果显示：两组患者比较，差异无统计学意义［MD=-0.21，95%CI（4.65，4.22）， P=0.92］，见图 3。

2.3.3 SPN对危重症患者ICU住院天数的影响 纳入 4 篇文献［5，14-15，18］将患者住院天数作为评价指标。采用随机效应模型（I2=85%，P=0.001），结果显示：两组患者ICU住院天数比较，差异无统计学意义［MD=-0.36，95%CI（-4.90，4.18），P=0.88］，见图4。

2.4 次要结局指标

2.4.1 SPN对危重症患者ICU死亡的影响 纳入4 篇文献［5，15，20，22］将患者 ICU 死亡人数作为评价指标。采用固定效应模型 Meta（I2=0%，P=0.90，）结果显示：两组患者ICU死亡人数比较，差异无统计学意义［OR=0.80，95%CI（0.51，1.27），P=0.34］，见图 5。

图2 SPN对危重症患者血清IL-6水平影响的森林图

图3 SPN对危重症患者住院天数影响的森林图

图4 SPN对危重症患者ICU住院天数影响的森林图

图5 SPN对危重症患者ICU死亡影响的森林图

2.4.2 SPN对危重症患者院内死亡的影响 纳入7 篇文献［5，16-18，20-21，23］将患者院内死亡人数作为评价指标。采用固定效应模型Meta（I2=50%，P=0.07），结果显示：试验组患者术后院内死亡人数较对照组减少，两组比较，差异具有统计学意 义 ［OR=0.26，95%CI（0.15，0.45），P＜0.001］，见图6。

2.4.3 SPN对危重症患者院内感染的影响 纳入5 篇 文献［5，15，20-21，23］将 患者院内感染人数作为评价指标。采用随机效应模型Meta（I2=76%，P=0.002），结果显示：两组患者院内感染人数比较，差异无统计学意义［OR=0.87，95%CI（0.32，2.36），P=0.78］，见图7。

2.4.4 SPN对危重症患者机械通气天数的影响纳入 3 篇文献［15，18-19］将患者机械通气天数作为评价指标。采用随机效应模型（I2=88%，P=0.0003），结果显示：两组患者机械通气天数比较，差异无统计学意义［MD=-0.61，95%CI（-4.24，3.02），P=0.74］，见图8。

图6 SPN对危重症患者院内死亡影响的森林图

图7 SPN对危重症患者院内感染影响的森林图

图8 SPN对危重症患者机械通气天数影响的森林图

3 讨论

3.1 SPN在危重症患者营养支持的意义

关于重症患者的最佳用量和喂养途径目前存在争议［1］。其中对于EN不耐受或有其他禁忌症的患者，欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南建议［24］，对于预计在3d内未接受完全口服营养的患者，应在24～48h内开始PN加SPN。虽存在争议，但相关研究指出［18］，SPN能通过提供能量和蛋白质以及不损伤葡萄糖或蛋白质代谢等，增加患者能量摄入，更好满足患者能量需求，提高患者免疫力，加快患者恢复速度，改善患者预后。此外，HEIDEGGE等［5］研究发现，EN还能达到ICU患者热量和氮量要求，进行SPN后明显改善患者预后，而且发现使用SPN并未影响院内感染的发生，因此SPN成为单纯EN支持无法达到营养目标时的补充疗法。

3.2 SPN可以降低危重症患者IL-6水平

本研究结果显示，EN联合SPN能够降低患者IL-6水平，改善患者的炎症状态。IL-6是一种典型细胞因子，具有广泛生物学作用，可以促进B细胞分化成熟及急性期反应蛋白产生，T细胞增殖，增强 NK 细胞杀伤作用［21］。 BERGER 等［21］研究显示，相比于单纯EN，SPN组患者炎症因子IL-6水平更低，此外SPN患者的其他炎症相关因子IL-1b，TNF-α与EN也存在明显差异，从而影响机体免疫功能，并随后影响感染并发症的发生。这些关键细胞因子的血清水平变化可能与机体对病原体防御力增强相关［25］。 ABRISHAMI 等［14］发现， EN 组和EN+SPN组血清IL-6，IL-1，TNF-α的水平从基线到第7d没有显着变化，但存在趋势，EN+SPN组患者IL-6降低得更显著。此外，研究还发现，IL-6是一种促炎因子，单纯EN易引起消化道不良反应，破坏肠道菌群平衡，引起IL-6升高，联合应用SPN则能降低IL-6水平，从而降低消化道不良反应。

3.3 SPN可减少危重症患者院内死亡率

本研究显示，相比于EN，联合应用SPN能减少患者院内死亡的发生率，本研究结果与WISCHMEYER等［20］研究结果一致。其可能与增强机体免疫力，减少消化道不良反应相关。EN中常见的并发症为消化道不良反应，包括腹胀、腹痛、腹泻、便秘、恶心呕吐及再喂养综合征等［17］。其中腹泻最为常见，常与EN＞60%的能量需求和抗生素的使用有关［26］。虽然早期EN可以为机体提供营养物质，刺激肠黏膜，增强肠蠕动进而减少胃肠道不良反应的发生［17］。而且EN常常存在喂养不足的情况，使患者常处于高分解代谢状态甚至出现负氮平衡，引起胃肠道黏膜免疫功能下降［27］。应用SPN补充不足的营养物质及其他必要的脂肪酸、氨基酸等营养素以改善危重症患者的免疫功能，能减少患者消化道不良反应的发生，从而降低院内死亡率。

4 结论

本研究结果显示，EN联合SPN较单纯给予EN可以更好地改善危重症患者的炎症状态，减少患者院内死亡人数。但在平均住院天数，平均ICU住院天数，ICU死亡人数，院内感染人数，平均机械通气天数方面，相比单纯使用EN增加SPN并不具有优势，可能为所纳入研究样本量较小及各研究控制混杂因素不同或纳入研究的机械通气对象较少有关，值得进一步研究探讨。