替诺福韦在经治患者中的应用优势

文·张辉艳 张绪清（陆军军医大学第一附属医院感染科）

目前全球各大指南一线推荐的抗病毒药物只有两种：替诺福韦（TDF）和恩替卡韦（ETV）。明确不推荐拉米夫定（LAM）、替比夫定（L T D）、阿德福韦（ADV）。那么，对于服用LAM、LDT、ETV出现应答不佳或耐药，又该如何治疗呢？

首先，应先明确什么是应答不佳和耐药。

何谓应答不佳？2015年中国指南：核苷（酸）类抗病毒治疗中依从性良好的患者，治疗24周时HBV D N A较基线下降幅度＞2log10IU/ml，但仍然可以检测到。2017年EASL指南：应答不佳即是在依从性良好的患者中，治疗至少12个月时HBV DNA较基线下降幅度＞1log10 IU/ml，但仍然可以检测到。

何谓耐药？耐药包括基因型耐药、表型耐药等。基因型耐药：检测到和核苷类相关的HBV耐药基因突变。表型耐药：体外实验显示，抗病毒药物敏感性降低，并和基因耐药相关。

应答不佳和耐药可引起严重的危害和风险。应答不佳继续原方案治疗，可导致累计病毒学应答率低，耐药率高，肝癌发生风险高。耐药会导致已取得的治疗效果（如组织学改善）丧失，导致肝脏病变急剧恶化，使疾病加速进展为肝衰竭，增加肝移植率、肝癌发生率和病死率，交叉耐药、多药耐药等使后续治疗方案变得更为复杂和困难。由此可见，应答不佳和耐药会给患者带来严重的危害和风险。

那么对于核苷类经治患者就需要及早调整治疗方案。

1、LAM/LDT应答不佳或耐药换用ETV

研究显示LAM/LDT应答不佳或耐药患者换用ETV，病毒应答率不理想，且耐药率高。而且在各个权威指南中也不再推荐ETV 1.0mg治疗LAM/LDT应答不佳/耐药。

2、LAM/LDT应答不佳加用ADV

两个重要研究显示，LAM/LDT应答不佳加用ADV联合治疗，虽然耐药率较低，但病毒学应答率不理想，仍然有很大一部分患者不能达到病毒学应答。

3、LAM应答不佳/耐药换用TDF

一项随机、双盲、多中心研究结果显示LAM耐药患者换用TDF病毒学应答率高，且0耐药，肾脏安全性高，疗效和FTC/TDF 相当，但价格更经济，提高患者依从性。

4、ADV应答不佳换用TDF

一项前瞻性、随机、双盲研究结果：对于ADV应答不佳/耐药，以及LAM + ADV耐药患者，换用TDF，病毒学应答率高，0耐药。

5、ETV应答不佳/耐药换用TDF

对于ETV应答不佳/耐药患者，及早换用TDF治疗，能有效的达到病毒学应答，疗效和TDF/ETV联合相当，且未检测到TDF相关耐药。

通过以上几种核苷类药物应答不佳/耐药的不同的治疗方案，可以看出，各种应答不佳/耐药直接换用TDF治疗，都能达到理想的病毒学应答，且无TDF相关耐药。既满足了患者病毒学阴转的诉求，又不会耐药，对患者后期管理和临床预后都有很好的评估。

慢乙肝核苷类药物经治患者，更需要强效低耐药的治疗方案，TDF在经治患者中病毒应答率高，疗效卓越，优于其他治疗方案，耐药极低，耐受性良好。在各大指南中，对于经治患者均推荐换用TDF进行治疗。