剖宫产联合子宫肌瘤剔除术的Meta分析

胡深 王利权

子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，发病率为40%～60%[1]，大部分子宫肌瘤无症状，但该病发病后主要临床症状包括月经异常、贫血、膀胱功能障碍、骨盆疼痛和生育问题，可能会对女性的生活质量产生负面影响，也就可能造成重大的社会和经济影响[2]。子宫肌瘤合并妊娠发生率为3.2%～10.7%[3]，且发病率随年龄增长而增加，多在40岁达到顶峰[4]。

子宫肌瘤在剖宫产术中是否应该切除一直备受争议。传统观念认为，剔除子宫肌瘤可能出现术中或者术后大出血，甚至导致全子宫切除。但有很多研究证实联合剔除子宫肌瘤会减少手术次数，同时减少再次手术的麻醉等风险，也会削减患者开支[5]。本次研究旨在评估剖宫产术中，剔除子宫肌瘤与否对妊娠结局带来不良影响，希望能对以后妊娠合并子宫肌瘤的临床实践，以及患者术式选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.2 研究对象 临床确诊为子宫肌瘤的妊娠期女性，无其他妇科合并症。

1.1.3 干预措施 剖宫产联合子宫肌瘤切除、单纯剖宫产术。

1.1.4 结局指标 手术前后血红蛋白、出血、输血、术后发热、手术时间。

1.1.5 排除标准 文献数据资料不完整，且与作者联系仍无法获取相关数据；对重复发表文献，仅纳入数据最新最全的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索 PubMed、Web of Science、Elsevier、The Cochrane Library，CNKI、万方、维普，检索时间从1999年首次提出并报道剖宫产术中联合子宫肌瘤剔除术的临床应用至 2019 年 1 月。英文检索词为：（“cesarean delivery” or “cesarean section” or “incision”） AND （fibroids OR myomas OR leiomyom OR myomectomy） ；中文检索词为：（妊娠 or 剖宫产） and （子宫肌瘤剔除术 or 子宫肌瘤切除术） 。方法采用主题词+自由词检索，搜索范围还包括某些文献的参考文献。

1.3 文献筛选与资料提取

文献筛选由两位评价者根据纳入排除标准，独立筛选标题和摘要后形成初始研究报告，通过阅读全文，共同选出最终研究，如遇分歧与第三方共同协商解决。

通过分析得知，任务驱动型作文行文思路是：立足材料真实情景，落实任务指令。据此，引导学生关注生活，思考生活，思考自己人生与国家、民族的关系，从而强化了作文的教育功能，又培养学生的思辨能力，达到培养符合时代需要的人才的目的。

1.4 质量评价

最终纳入的文献采用The Oxford Levels of Evidence 2 量表[6]进行评价。其包括：1级，随机对照试验的系统评价；2级，随机对照试验或结果显著的观察性研究；3级，非随机的队列研究、病例对照研究；4级，病例汇报、历史对照研究；5级，基于经验的推论。

1.5 统计学分析

本研究采用 Review Manager 5.3软件进行Meta 分析，P＜0.05为检测结果差异有统计学意义，计数资料使用比值比（odds ratio，OR），连续变量计算95%置信区间的加权均数差（weighted mean difference，WMD）。用 I2统计量评估异质性，当 I2＞50%，P＜0.05 时，研究出现显著异质性，采用随机效应模型分析，否则采用固定效应模型分析。采用 Begg 漏斗图评估可能的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索4 289篇文献，排除不合格文献4 240篇，最终纳入19篇英文文献，筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

19项研究共纳入3 900例研究对象，其基本特征及质量评价见表1，子宫肌瘤位置见表2，孕周及子宫肌瘤大小见表3。

2.3 结果

2.3.1 血红蛋白 13个研究[4，8，9，10，11，14，15，16，17，18，21，22，25]报道血红蛋白变化，经异质性检验，P＝0.01，I2=91%），各研究间差异有统计学意义，采用随机效应模型分析（图2），剖宫产联合子宫肌瘤剔除患者（n=771）的血红蛋白下降率明显高于单纯剖宫产患者（n=974） [WMD=0.25 mg/dL，95%CI（0.06～0.45）]。

2.3.2 出血人数 7个研究[9，11，15，16，21-23]报道出血，经异质性检验（P＝0.80，I2=0%），各研究间差异无统计学意义，采用固定效应模型分析（图3）。剖宫产联合子宫肌瘤剔除术（n=502）相比于单纯剖宫产术（n=694），术中出血率差异无统计学意义[OR=1.13，95%CI（0.76～1.68）]。

2.3.3 输血 12个研究[8，9，10，11，14，15，16，18，20，22，23，25]报道输血时间，经异质性检验（P＝1.00，I2=0%），各研究间差异无统计学意义，采用固定效应模型分析（图4）。剖宫产联合子宫肌瘤剔除术（n=793）相比于单纯剖宫产术（n=1072），术中输血率差异无统计学意义[（OR=1.41，95%CI（0.96～2.07）]。

2.3.4 手术时间 13个研究[8-11，13-15，17-22]报道手术时间，经异质性检验，P＜0.000 01，I2=99%），各研究间差异有统计学意义，采用随机效应模型分析（图5）。在剖宫产分娩时进行子宫肌瘤剔除术的患者（n=1 941）与单纯剖宫产患者（n=1 047）相比，手术时间延长[WMD=13.87 min，95%CI （4.78～22.95）]。

图 1 文献筛选流程

表1 纳入研究的基本特征

表2 子宫肌瘤位置

表3 孕周与子宫肌瘤大小

2.3.5 术后发热 10个研究[8，11，14，15，16，18，19，21，22，23]报道术后发热，经异质性检验（P＝0.89，I2=0%），各研究间差异无统计学意义，采用固定效应模型分析（图6）。剖宫产分娩时进行子宫肌瘤剔除术的患者（n=1 879）与单纯剖宫产患者（n=1248）相比，术后发热率差异无统计学意义[OR=1.12，95%CI（0.80～1.56）]。

2.4 发表偏倚 对两组术后手术时间和血红蛋白变化进行发表偏倚风险分析，漏斗图结果（图7和图8）呈不完全对称分布，提示可能存在发表偏倚。

3 讨论

自1999年[25]以来，研究人员提出剖宫产子宫肌瘤剔除术不会显著影响围手术期产妇的发病率，但传统观念并不鼓励临床实践中使用这种外科手术。考虑到二次手术的创伤，联合手术仍然很具有吸引力。

图2 血红蛋白

图3 出血

图4 输血

图5 手术时间

图 6 术后发热

图 7 血红蛋白

本次 Meta 分析共纳入 19 个研究，其中包括 4个队列分析和 15 个病例对照研究。系统评价结果提示：与仅进行剖宫产的患者相比，接受子宫肌瘤剔除术的女性血红蛋白轻度下降，手术时间较长，但输血和术后发热之间没有差异。

本次研究具有以下优点：相比较于以往的Meta分析[26]，本次纳入更多研究（19 vs. 9），更多的病例数（3 900 vs. 1 082），更具有说服性。本次研究不足之处有：缺乏随机对照研究，观察性研究选择与发表偏倚较大；各研究中对于肿瘤大小、位置、数量资料较少，可能对结果有很大影响；出血评估仅依靠手术前后血红蛋白情况判断，结果可能因为术中扩容与液体复苏有巨大变化。

图 8 手术时间

根据现有资料，我们得出结论，剔除单个有症状的平滑肌瘤与剖宫产术后不良结局发病率显著增加无关，可根据具体情况加以考虑选择联合子宫肌瘤剔除术。但即便如此，我们仍然需要更多来自随机对照试验的证据来确定该结论是否可靠。