老年监护室患者导尿管相关尿路感染病原菌及其感染危险因素研究

郭利民

(济源市人民医院重症医学科，河南 济源 459000)

导尿管相关尿路感染（Catheter－associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置导尿管后或者在拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染[1，2]，是常见的医院感染类型之一，在医院感染类型中导尿管相关尿路感染所占比仅次于呼吸道感染，患者可表现出尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，严重时可伴有肾区叩痛、下腹触痛，部分患者也可不出现以上临床症状，但是行尿常规检查可见尿中白细胞阳性，如果行尿液培养病原菌培养阳性。临床相关研究显示[3－5]，大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌是引起导尿管相关尿路感染的主要病原菌，但是近年来也有真菌感染等引起导尿管相关尿路感染的报道[6，7]，说明感染病原菌分布存在一定变化，而且感染病原菌对抗菌药物的耐药状况也存在明显变化，给临床抗感染带来了较大的困难，因此了解导尿管相关尿路感染病原菌分布，可为临床治疗提供一定参考价值。由于导尿管相关尿路感染患者感染的发生与导尿操作关系密切，因此行留置导尿的患者是导尿管相关尿路感染高危人群，尤其是病情危重、免疫功能低下、老年人等人群，更容易发病，老年监护室收住患者均为病情危重的老年人群，更容易发生医院感染，同时老年监护室入住的患者普遍会行留置导尿操作，而且留置导尿时间也相对较长，因此也容易发生导尿管相关尿路感染。本研究对老年人监护室患者导尿管相关尿路感染病原菌及感染危险因素进行了调查研究，为导尿管相关尿路感染的临床防治提供参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月－12月在医院诊治的100例老年监护室住院患者为研究对象，纳入标准：⑴年龄≥65岁，性别不限。⑵在纳入研究前确定未患有泌尿系感染、恶性肿瘤、免疫功能低下、免疫缺陷性疾病、全身感染。⑶均行留置导尿。本研究患者知情同意，通过医院伦理委员会审核通过。100例患者临床资料分布构成比见表1。

1.2 方法 患者在住院期间每间隔3d采集一次中段尿进行尿液病原菌培养，采集的标本接种于南通凯恒生物科技发展有限公司生产的巧克力培养基、麦康凯培养基、血平板培养基，在35℃下培养24～48h，选取优势菌在法国梅里埃公司生产的VITKE－2 Compact全自动微生物分析仪中进行菌种鉴定（每个培养基如有3种优势菌疑为污染菌，需重新采集标本培养）。导尿管相关尿路感染的诊断标准[1，2]：革兰阴性杆菌菌落计数≥105CFU/ml，革兰阳性球菌菌落计数≥104CFU/ml，同时排除其他原因引起的尿路感染。对诊断为导尿管相关尿路感染的患者的临床资料进行分析，统计可能影响导尿管相关尿路感染发生的危险因素。

表1 患者临床资料分布构成比（%）

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者导尿管相关尿路感染发生状况与感染病原菌检测结果 共有26例患者尿液培养阳性，感染率为26.00%，共培养出病原菌32株（21例为单一病原菌感染、4例为双重病原菌感染、1例三重病原菌感染），其中革兰阴性杆菌21株，占65.63%，革兰阳性球菌 11 株，占 34.37%，主要感染病原菌为大肠埃希菌、屎肠球菌及粪肠球菌，分别占 34.38%、12.50%、12.50%，见表 2。

2.2 患者导尿管相关尿路感染发生危险因素单因素分析 不同性别患者导尿管相关尿路感染率比较差异无统计学意义（P＞0.05），年龄＞80 岁、合并糖尿病、合并肾结石、留置尿管时间＞7d、APACH II评分＞15分、有膀胱冲洗、有胃肠减压、有灌肠等操作时感染率为 52.38%、50.00%、83.33%、31.65%、31.58%、30.86%、38.10%、30.49%，高于年龄 65～80岁、无糖尿病、无肾结石、留置尿管时间≤7d、APACH II评分≤15分、无膀胱冲洗、无胃肠减压、无灌肠等操作时感染率 18.99%、17.57%、18.18%、4.76%、8.33%、5.26%、5.41%、5.56%，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表2 患者导尿管相关尿路感染病原菌分布及构成比（%）

2.3 患者导尿管相关尿路感染发生危险因素多因素Logistic回归分析 Logistic回归分析显示年龄＞80岁、合并糖尿病、合并肾结石、留置尿管时间＞7d、APACH II评分＞15分、膀胱冲洗、胃肠减压、灌肠等是引起导尿管相关尿路感染发生的独立危险因素（P＜0.05），见表 4。

3 讨论

留置导尿是一种常见的护理操作，导尿管可长时间留在患者尿道膀胱内，对于昏迷等无生活自理能力患者可通过留置导尿将尿液定期排出体外，在患者病情康复时拔除尿管。导尿管相关尿路感染是留置导尿的主要并发症，临床报道大约20～60%的患者在留置导尿期间会发生尿路感染[8－10]，这主要是由于留置导尿操作时可对膀胱尿道黏膜形成损伤，降低抗感染能力，同时作为一种侵入性操作还可能将外界病原菌通过导尿管带入尿道内，引起感染，留置导尿时尿液不能对尿道进行冲洗，病原菌在尿道壁黏膜也可能定植及繁殖，由此引起尿路感染。临床相关研究显示[8－10]，引起导尿管相关尿路感染的病原菌主要以革兰阴性杆菌多见，其中最重要的感染病原菌是大肠埃希菌，甚至于大肠埃希菌的感染率可高达 62～75%[8－10]。高龄人群由于自身免疫功能有所下降，而且监护室的老年患者多病情较重，更容易发生医院感染，本研究对老年人监护室患者导尿管相关尿路感染病原菌进行了检测，结果显示尿路感染发生率为26.00%，革兰阴性菌占65.63%，主要感染病原菌为大肠埃希菌、屎肠球菌及粪肠球菌，分别占34.38%、12.50%、12.50%，而且也有鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等非发酵菌属检出，同时也有屎肠球菌、金黄色葡萄球菌等革兰阳性球菌的检出，均说明老年监护室住院患者导尿管相关尿路感染病原菌有多样性，在临床用药治疗时应考虑到病原菌分布特点，在结合药敏试验结果选取敏感抗菌药物进行治疗。

表3 患者导尿管相关尿路感染发生危险因素单因素及感染率（%）

表4 患者导尿管相关尿路感染发生危险因素多因素Logistic回归分析

由于老年及重症监护室的患者均是导尿管相关尿路感染高发对象，因此本研究对老年监护室患者导尿管相关尿路感染危险因素进行了调查研究，结果显示年龄＞80岁、合并糖尿病、合并肾结石、留置尿管时间＞7d、APACH II评分＞15分、膀胱冲洗、胃肠减压、灌肠等是引起导尿管相关尿路感染发生的独立危险因素（P<0.05）。高龄一直被认为是医院感染发生的危险因素[11]，这主要与高龄人群自身免疫功能低下有关；合并糖尿病时血糖水平较高，葡萄糖为细菌繁殖提供了营养[12]；合并肾结石的患者由于结石梗阻导致尿液流出不畅，同时容易发生逆行感染，增加了感染发生几率[13，14]；留置导尿管的时间与尿路感染的发生关系密切，留置时间越长在尿路感染率会随之增高，主要在于留置导尿管时间越长，引起逆行感染的几率越高，同时留置导尿管的时间越长，也侧面说明患者病情越重，相对病情越重的患者更容易成为医院感染高发对象；APACH II评分是评价患者入院时病情危重程度的主要指标，评分越高说明患者病情越重，病情重的患者在入院时一般均给予留置导尿进行出入量的监测，导尿管留置时间也会越长；膀胱冲洗可增加尿路感染发生几率[15]，在于膀胱冲洗可对膀胱产生机械性损伤，而且冲洗液从外到膀胱内冲洗，也可能把导尿管口外的病原菌带入膀胱内，引起感染，但是也有报道认为膀胱冲洗有利于降低尿路感染发生[16-18]，主要在于降低膀胱冲洗频次，而且冲洗液中如使用抗菌药物，则可能增加耐药菌株，导致新的病原菌感染；胃肠减压、灌肠等操作可引起导尿管相关尿路感染发生，可能是由于以上操作时肛门口的病原菌容易污染导尿管及尿道口，成为感染病原菌主要来源，因此胃肠减压及灌肠的患者一定要注意保护导尿管及尿道口，避免发生污染。

综上所述，大肠埃希菌为主的革兰阴性杆菌是引起老年监护室患者导尿管相关尿路感染的主要病原菌，引起患者感染发生的危险因素较多，应针对可防控因素进行干预降低感染的发生，具体措施可有：⑴严格按照导尿管操作技术原则及流程留置导尿管，动作要轻柔，避免对尿道黏膜形成认为损伤。⑵严格无菌操作，避免认为带来的病原菌感染。⑶留置导尿管及护理时均要充分消毒尿道口及其周围皮肤黏膜。⑷积极控制患者血糖水平，减少不必要的膀胱冲洗，合理用药抗菌药物。⑸积极改善患者病情，缩短留置导尿管的时间，患者可自行排尿时督促多饮水自行排尿。⑹减少不必要的胃肠减压及灌肠，在进行胃肠减压及灌肠时要注意保护导尿管及尿道口，避免胃内容物污染导尿管，引起逆行感染。