胫腓骨骨折术后并发足拇趾屈曲挛缩原因分析

陈铁健，陈先进，章 全，汪肖玮，蔡 训

(1.马鞍山十七冶医院 骨科，安徽 马鞍山 243000；2.芜湖市中医医院 骨科，安徽 芜湖 241000)

胫腓骨骨折术后并发足拇趾屈曲挛缩的发病率近年来报道不断增多。足拇趾屈曲挛缩若不及时进行合理有效的治疗，容易引发跖腱膜炎、前跖痛等并发症。目前临床上对足部疾病的治疗主要使用Silfverskiold试验，主要原因是Silfverskiold试验能够对腓肠肌挛缩和腓肠肌-比目鱼肌整体挛缩起到良好的鉴别诊断作用，而有关胫腓骨骨折术后并发足拇趾屈曲挛缩原因报道尚少[1]。由于缺乏及时的康复指导和有效的功能锻炼，胫腓骨骨折患者术后常出现足拇趾屈曲挛缩等功能障碍，导致患者行走、下蹲困难[2-3]。我们收集2015年1月～2017年12月50例胫腓骨骨折患者，对并发足拇趾屈曲挛缩的原因进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月～2017年12月，在医院行切开复位内固定手术治疗的50例胫腓骨骨折患者。男33例，女17例，年龄15～56岁。部分患者术后石膏托外固定患肢。术后 2 周拆线。其中3例患者术后并发足拇趾屈曲挛缩，足拇趾屈曲挛缩的诊断标准为足拇趾屈缩畸形、足趾伸屈时足部疼痛明显、肌力减弱。

1.2 康复治疗方法

1.2.1 康复锻炼 对3例并发足拇趾屈曲挛缩患者白天进行活动,夜间足趾于伸直位的持续固定，至足拇趾基本恢复正常活动功能。为恢复肌肉功能，在康复科医生的专业指导下进行足拇趾趾伸屈活动锻炼。首先进行双下肢等长收缩的训练及足趾屈伸动能锻炼，逐渐开始增加足、踝关节活动强度，根据患者的具体情况实施。锻炼在早、中、晚不同时间进行，每次 100 下，持续时间为1年。

1.2.2 其他辅助治疗 除康复锻炼外，根据3例并发足拇趾屈曲挛缩患者恢复情况进行辅助治疗，主要包括：中药熏洗、干扰电和软组织松解。①中药熏洗：取细辛12 g、花椒12 g、生川乌15 g、生草乌15 g、木瓜15 g、乳香15 g、没药15 g、红花15 g、透骨草15 g、伸筋草15 g、续断15 g、骨碎补15 g，加水适量煎煮后，局部熏洗。中药熏洗主要在每次治疗前进行，熏洗时间为30 min；②干扰电：干扰电治疗主要在每次治疗后进行，治疗时间为20 min；③软组织松解：软组织松解是使用按揉放松及弹拨手法缓解肌肉紧张的一种治疗方法，主要在关节松动与牵伸治疗之间进行。

1.2.3 治疗时间及频率 在治疗的前4周，每天康复理疗门诊进行1次治疗，每周治疗6 d；在治疗的第5～8周，每周采用隔天1次的方式进行3次治疗；在治疗的第8周后，患者可以在家自行康复锻炼并定期进行复诊。

1.3 康复评估内容 主要问题：①足拇趾屈曲被动屈曲至末端时疼痛明显：视觉模拟评分(VAS)6分；②足部拇趾屈曲、背伸活动肌群萎缩。

1.4 统计分析 采用统计软件SPSS 18.0软件包进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，多组间比较采用随机区组设计的方差分析。多组间两两比较采用q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经治疗后足拇趾屈伸活动度情况 结果显示，经治疗后3例患者足拇趾屈伸活动度随着时间情况逐渐好转，并在术后8个月基本恢复正常活动功能。见表1。

表1 足拇趾屈伸活动度情况

项目患者2周4周8周4月6月8月12月可屈/°1号0～100～150～200～300～350～350～352号0～100～150～250～300～350～400～403号0～50～100～150～250～350～350～35可伸/°1号0～100～150～200～300～350～400～402号0～150～200～250～350～400～400～453号0～150～200～200～250～350～400～40

2.2 经治疗后足拇趾被动屈曲至末端时VAS评分情况 结果显示，经治疗3例患者2周、4周、8周、4月、6月和8月VAS评分均较治疗后早期减轻(P<0.05)，且术后8月后疼痛消失。见表2。

表2 足拇趾被动屈曲至末端时VAS评分

VAS评分FP2周5.37±0.32a4周4.50±0.30b8周3.33±0.31c573.2040.0004月2.03±0.21d6月0.83±0.29e8月0.00±0.00f12月0.00±0.00f

注：多组间两两比较，符号不同表示P<0.05。

2.3 经治疗后足拇趾屈、伸肌群肌力情况 结果显示，经治疗后3例患者足拇趾屈、伸肌群肌力逐渐增强，肌萎缩情况逐渐改善。见表3。

表3 足拇趾屈、伸肌群肌力情况(级)

项目患者2周4周8周4月6月8月12月屈1号344555 52号344555 53号344455 5伸1号444555 52号445555 53号344455 5

2.4 典型病例 患者，男，52岁，2017年5月11日因“胫腓骨骨折术后，足拇趾活动受限1个月余”来门诊复诊。患者曾于2017年3月22日因“重物砸伤致左小腿疼痛、流血、畸形2 h”入院，诊断为：左胫腓骨开放性骨折。2017年3月22日急诊行胫腓骨开放性骨折清创+骨折外固定架固定术。2017年4月11日行外固定架拆除+胫骨骨折内固定术。手术后左足拇趾有轻微的疼痛感，活动受限，屈伸度0～20°。患者于2017年4月28日出院，出院医嘱患处进行外固定，坚持功能锻炼，定期复诊，患肢不负重。若一段时间后足拇趾屈曲活动功能受限情况无减轻门诊复诊。专科情况：左足拇趾屈曲畸形，背伸活动受限，患肢纵轴叩痛(-)，足拇屈肌力3级，末稍血运正常，肢体感觉正常。辅助检查：2017年5月11日X线片提示：腓骨骨折术后骨折对位对线良好，骨折线模糊。诊断：胫腓骨骨折术后早期足拇趾屈曲挛缩。见图1。

图1 胫腓骨骨折术后早期足拇趾屈曲挛缩

由于患者主要的足拇趾屈曲活动受限、挛缩，结合康复治疗效果可将引起病变原因分为两部分，即内在原因和外在原因。内在原因主要有：①外伤导致趾长屈肌受损；②骨折导致肌肉损伤出血、机化，致使肌肉纤维化而挛缩。外在原因主要有：①石膏夹板固定或骨外固定时髁关节处于趾屈位；②病人怕痛而习惯于趾屈位休息，拇或趾长屈肌得不到伸缩练习而逐渐挛缩。本研究中的患者康复治疗方法采用足趾于伸直位的持续固定为主，肌肉康复训练、软组织松解手法、中药熏洗为辅。随访6个月，患者骨折已基本愈合，足趾畸形完全矫正。患者疼痛缓解，活动度及肌力恢复良好。

3 讨论

引起胫腓骨骨折术后足拇趾屈曲挛缩的主要原因有：①与受伤机制相关，高能量损伤引起的胫腓骨骨折发生率较高，可造成小腿后侧深间隔骨筋膜室高压综合征，引起足拇长屈肌及趾长屈肌缺血性损伤后发生挛缩，逐渐出现足拇趾屈曲挛缩畸形。②损伤同时波及到足内在肌引起充血、水肿，发生纤维粘连增厚或者关节囊韧带挛缩，导致关节伸展受限[4]。③手术中行骨折复位操作时造成胫后侧深间隔内趾屈肌牵拉伤，电钻对趾屈肌造成医源性损伤，引起趾屈肌挛缩形成。④术中止血处理不当，增加断端处局部血凝块的集聚，血凝块阻碍局部组织的吸收，形成纤维组织，从而造成肌挛缩的发生[5]，多数患者经过积极的活动和康复锻炼均可使挛缩得到缓解，但少数患者由于纤维化较为严重，挛缩将永久存在[6]。在临床中对于胫腓骨骨折患者的治疗对策：首先对患者受伤机制进行评估，预防骨筋膜间隔高压综合征发生，尤其是胫后侧深间隔的高压症发生，主要表现为足拇趾被动活动疼痛明显，及时予静脉输注甘露醇、地塞米松对症处理。针对部分胫腓骨远端复杂的骨折，术前可行3D打印技术制定出骨折的模型，设计出手术中骨折块的复位顺序及内固定物的安放，减少手术暴露范围，降低医源性损伤的发生[7]。同时强调骨折术后早期进行足趾屈伸功能锻炼，且越早进行锻炼康复效果越好[8]。当发生足趾关节屈伸不良、受限情况的时候即为屈曲挛缩的开始，早期一些患者因疼痛，不采取主、被动活动，活动时间延后，则足拇趾屈曲挛缩发生的可能性增高[9]。另外在这一期间，采用合理的物理治疗可以促进局部的血液循环，对于胫腓骨折术后患者具有积极的意义，应当鼓励患者采取各种方法进行术后的功能锻炼[10]。在患者可承受范围内积极进行主、被动屈伸足趾关节运动是首选的防治足拇趾屈曲挛缩的治疗方法。应当鼓励患者，培养其耐心，大部分患者可通过3～6个月的恢复锻炼，取得良好的疗效。

对于功能锻炼疗效不佳的患者，早期可采取关节松动术进行治疗，治疗后患者已挛缩的关节面之间的相互活动增加，起到改善关节功能的作用[11]。此外，牵伸也对患者有良好的效果，由于牵伸对软组织的拉长是非暴力的，充分利用了组织的蠕变效应和应力松弛特性，因此能够有效对软组织的柔韧性起到恢复作用，在长期牵拉后可以使关节活动度增加[12]。本研究中的2例患者均为足拇趾屈曲挛缩，采用该方法进行治疗后，取得了良好疗效。

综上所述，治疗骨折同时还应注重对其邻近关节和肌肉功能的恢复。对于胫腓骨骨折术后足拇趾屈曲挛缩应尽早预防，一旦发生应给予患者有效的康复锻炼治疗，可获得良好治疗效果。