上颌高位埋伏尖牙锥形束CT 准确定位并微创拔除

苑绪光，马俐丽，李天竹，朱骏飞，张 晔

（中日友好医院 口腔医学中心口腔颌面外科，北京 100029）

上颌埋伏尖牙是造成牙列畸形的常见原因之一，并可能导致牙列不齐、咬合紊乱等情况发生，田玉楼[1]研究发现上颌埋伏尖牙对面型矢状方向影响大，Ⅲ类骨型更严重。高位埋伏尖牙拔除手术难度大，定位困难，牙槽骨去骨量多，易对邻牙及神经血管束造成损伤，对术者操作要求高。锥形束CT （cone beam CT，CBCT） 可以准确定位埋伏尖牙，能够准确且直观地显示其与邻近组织的关系，为制定埋伏尖牙拔除提供有力支持。 现回顾我科CBCT 准确定位高位埋伏尖牙手术设计并予以微创拔除病例。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2014 年1 月～2018 年2 月初诊就诊于中日友好医院口腔医学中心患者32 例，拍曲面体层片发现高位埋伏尖牙，因正畸治疗需求建议拔除。

埋伏牙在上颌骨内的高度参照与同侧相邻中/侧切牙进行评估，高位为埋生牙最低点位于同侧上中/侧切牙根尖1/3 以上（Ⅲ型）[2]。

1.2 检查及治疗仪器

术前使用Newtom CBCT 机 （意达利QR s.r.l公司）扫描上颌骨及牙列，扫描参数：电压110kV，平均电流1.25mA，扫描层厚0.5mm，扫描层距0.5mm，利用NNT Viewer 打开图像，在矢状位、冠状位、水平位三维方向测量埋伏牙。拔牙手术采用NSK 涡轮仰角手机，设计转速100000r/min。

1.3 手术设计方案

术前根据CBCT 影像设计入路，因牙冠直径明显大于牙根，因此手术时分牙后先去除牙冠，而后牙根相对可顺利取出，故依据牙冠在牙弓唇腭侧位置，设计同侧唇腭或腭侧入路。如牙齿矢状方向与牙弓大致齐平，尽可能选择视野相对较好、解剖结构简单的唇颊侧入路。

1.4 微创手术拔牙

常规使用4%复方阿替卡因 （含1/100000 肾上腺素，法国必兰）局部浸润麻醉，口内和颌面部分别用新洁尔灭及碘伏消毒。 沿龈缘行龈沟内切口，依据定位位置，尽可能翻瓣范围缩小，唇侧加垂直切口时尽量设计在远中侧（防止前部瘢痕明显），腭侧翻瓣注意保护鼻腭神经及腭前神经血管束。翻瓣暴露术区后，使用NSK 仰角涡轮手机，涡轮动力系统振动轻、切割效率高[3]，小球钻开窗定位埋伏牙位置，找到埋伏牙后改用细裂钻逐渐扩大开窗范围。 因尖牙较长，利用细裂钻将冠根分开，再将牙冠按长轴方向分开，尽可能少去骨减少创伤，然后整体拔除，刮除牙囊，大量生理盐水冲洗创口，放置胶原蛋白海绵 （可即邦50mm×25mm×2mm），可吸收线缝合。术后术区给予冰敷，常规口服抗生素3～5d，并给予口服止痛药。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0 软件进行统计学分析，采用描述性统计方法。

2 结果

2.1 一般情况

32 例患者，男14 例、 女18 例； 年龄12～31岁，年龄中位数17 岁。 均为单侧高位埋伏阻生尖牙，左侧20 例，右侧12 例。 CBCT 显示，埋伏尖牙偏颊侧的19 例，腭侧11 例，基本位于牙弓内的2例。 术中见埋伏尖牙位置及走向与CBCT 显示一致，相符率100%。 术中1 例患者拔除埋伏尖牙后，拔牙窝根尖区与上颌窦相通，穿通最大径约4mm，上颌窦粘膜完整，大量生理盐水冲洗后伤口内填塞胶原蛋白海绵，常规缝合。1 例患者术后2d面部肿胀明显，切口放置引流条2d 后撤出，肿胀逐渐消退，伤口愈合。

2.2 手术时间

自切开口腔黏膜开始计时，至缝合完成结束计时，手术最长用时46.5min，最短用时18.6min，平均耗时28.5±9.2min。

2.3 愈合情况

32 例患者术后伤口均Ⅱ/甲愈合。 术后1～2周复查，伤口均无明显肿胀、积液、感染表现，龈乳头复位良好，邻牙无松动、 牙髓活力正常，叩痛（-），上腭部无麻木感。

3 典型病例

患者女，21 岁，CBCT 显示左上尖牙高位埋伏，位于牙弓内稍偏唇颊侧。 设计唇颊侧入路，微创拔除（见图1，封三）。 术中见埋伏尖牙与CBCT所见一致（见图2，封三）。

图1 上颌高位埋伏尖牙CBCT三维图像

图2 手术取出埋伏尖牙

4 讨论

4.1 上颌高位埋伏尖牙拔除指证

上颌阻生尖牙在人群中发病率为2%～3%，在所有阻生牙的比例为27.4%～28.01%[4]。 在上颌健侧尖牙萌出6 个月后，患侧尖牙如仍未萌出则考虑可能阻生[5]。 目前对上颌埋伏尖牙的病因尚不清楚，可能得局部因素有萌出间隙不足、 乳牙病变、恒牙胚位置异常、萌出方向异常、外伤累积恒牙胚等，Chaushu 等[6]研究发现侧切牙形态异常也是导致尖牙缺乏正确引导萌出的原因之一。

高位埋伏尖牙，手术难度大，解剖结构相对复杂，部分牙齿与上颌窦底关系紧密，术中损伤邻近牙根或鼻腭神经血管束、 腭前神经血管束可能性大，如果CBCT 未发现其他病变，可考虑密切观察。 对于有正畸、种植需求，埋伏尖牙发生含牙囊肿，或引起邻牙牙根吸收的患者需要拔除[7，8]。

4.2 CBCT 的优势

定位根尖片是早期定位埋伏尖牙和多生牙的主要手段，通过投照角度的改变用于判断上颌阻生尖牙颊腭向位置。 曲面断层片是正畸设计方案常规检查之一，对于发现埋伏牙有一定帮助。但二者只能显示二维影像，且上颌骨重叠影像多，无法准确判定埋伏牙颊腭和垂直向位置及其与邻牙、神经血管束的位置关系[9]。 螺旋CT 成像好，但存在辐射大、重建图像繁杂等缺点，较少使用[10]。

20 世纪90 年代以来，CBCT 逐渐广泛应用于口腔治疗中，具有扫描快、分辨率高、操作简便、辐射小等优点。硬组织图像分辨率高，可以在三维方向准确显示上颌埋伏尖牙的位置、 走向及与邻牙牙根、神经血管束的关系，详细评估埋伏阻生尖牙拔除手术难度。

4.3 微创拔牙

微创外科是现代外科学讨论最为热烈的话题之一，微创不仅能降低患者因手术带来的创伤，利于疾病的康复，更能有效减轻患者的心灵创伤。利用CBCT 准确定位埋伏阻生尖牙，分析牙齿位置、走向及毗邻关系，设计合理的手术入路，避免盲目操作，尽可能减少去骨，利用微创手术器械尽可能多分牙，减少对术区的创伤，本组32 例患者术后均恢复良好。

本组32 例患者，尖牙埋伏位置深在，CBCT清晰显示三维结构，设计手术切口时尽可能减少牙龈翻瓣范围，一般离开一到两个牙位即可。另外垂直切口尽可能放在远中，垂直切口如放在近中尤其是上颌前牙唇侧时，瘢痕会一定程度影响美观效果。尖牙为全口最长的牙齿，为保留牙槽骨组织减少术中去骨，尽可能利用涡轮手机分牙，可多切割成小块分别拔除。

高位埋伏尖牙手术难度高，操作风险大，盲目操作会带来较大的创伤，术前CBCT 可准确定位，指导设计手术方案，术中强调微创操作，保护邻牙及邻近神经血管束。