益肾补脾法改善慢性肾脏病4～5期非透析患者蛋白质能量消耗的经验

倪道磊 蒋春波 宋 欢 宋永亮 金伟民

（南京中医药大学附属苏州市中医医院肾内科，江苏 苏州 215009）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD） 在我国患病率已达 10.8%［1］，其中蛋白质能量消耗（protein-energy wasting，PEW）是CKD患者常见并发症，在CKD患者中发病率为 18%～75%［2-3］，且 PEW 在 CKD各期患者中均有发生［4］。PEW增加CKD患者的多种并发症风险，严重降低患者的生存及生活质量，使住院率及死亡率上升，是不良预后的最强预测因子［5］。本研究采用益肾补脾法治疗CKD 4～5期非透析患者，评估其对蛋白质能量消耗状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院肾内科 2016年 8月—2018年1月住院及门诊患者120例，其中 PEW 患者 26例。所有患者随机分为治疗组和对照组。治疗组 14例，男5例，女 9例；平均年龄 42.1岁。对照组 12例，男 6例，女6例；平均年龄43.7岁。2组患者在性别、年龄方面经统计学比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 根据2012年美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation，NKF）制定的《CKD评估与管理临床实践指南》，选择肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜30 mL/（min·1.73 m2），且为非透析患者。

1.2.1 PEW诊断标准 2008年国际肾脏营养和代谢学会（ISRNM） 制定的标准［6］。

1.2.2 辨证分型标准 参照 2002年国家卫生部及药监局颁布的《中药新药临床研究指导原则》慢性肾衰竭脾肾气虚证诊断标准。主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，夜尿清长，脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。兼症：（1）湿浊证：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆，脘腹胀满，口中黏腻，舌苔厚腻。（2）血瘀证：面色晦暗，腰痛，肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。（3）湿热证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦，脘腹胀满，口中黏腻，舌苔黄腻。

1.3 纳入标准 符合CKD 4～5期及PEW诊断标准；未行血液透析或腹膜透析；符合中医脾肾气虚证候；年龄≥18岁，≤80岁。

1.4 排除标准 合并恶性肿瘤、活动性结核病等消耗性疾病者，合并有甲状腺功能亢进、肾上腺疾病等代谢性疾病者；孕妇或有严重肝功能损害者；近2周内有感染或活动性炎症疾病者；胃肠道损伤等不宜使用中药者；患者或家属拒绝本研究观察者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 2组均给予低磷、低盐、优质低蛋白饮食，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，改善贫血，控制血糖、血脂、血压等，疗程12周。

1.5.2 治疗组 在基础治疗的基础上采用益肾补脾方加减治疗，药物组成：生黄芪30 g，党参15 g，茯苓15 g，淮山药15 g，炒白术、制黄精、菟丝子各10 g，陈皮6 g，炙甘草 6 g。加减：湿浊者加炒苍术 10 g，薏苡仁 15 g；血瘀加怀牛膝 15 g，丹参10 g；湿热加积雪草 15 g，熟大黄6 g等。

1.6 观察指标

1.6.1 一般指标及PEW相关指标 包括身高、体质量、体质量指数（BMI）、中臂围（MAC）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）和中臂肌围（MAMC）。纳入时开始测量，每项指标测量3次，取其平均值。

1.6.2 实验室指标 检测 2组治疗前后 RBC、Hb、BUN、Scr、Alb、pAlb、TC、TG、hs-CRP 等。

1.7 统计学方法 采用统计软件SPSS 22.0进行，数据资料资料用（）表示，组内治疗前后比较用配对 t检验，组间治疗前后比较用两样本均数t检验，定性资料用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CKD 4～5期非透析患者中PEW患病率 结果显示，根据入选及排除标准共收集患者120例，其中 PEW患者为26例，占21.67%。

2.2 2组治疗前后人体测量学指标变化 在治疗前2组各指标均差异无统计学意义（P＞0.05），经相应的干预措施治疗12周后，BMI和MAC均明显升高，较治疗前以及对照组差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组慢性肾脏病4～5期非透析患者人体测量学指标的比较 ，例）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与治疗组比较，△P＜0.05

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2.3 2组生化指标及hs-CRP比较 经治疗后，2组BUN、Scr水平有所下降，治疗组Alb、pAlb、Hb水平均明显上升，较治疗前及对照组均差异有统计学意义（P＜0.05），而TC及TG无明显变化，较治疗前及对照组均差异无统计学意义（P＞0.05）；而微炎症状态方面，在治疗前2组间hs-CRP差异无统计学意义（P＞0.05），经治疗后，治疗组hs-CRP水平较治疗前及对照组治疗后均明显下降，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组慢性肾脏病4～5期非透析患者生化指标及hs-CRP比较 ，例）

表2 2组慢性肾脏病4～5期非透析患者生化指标及hs-CRP比较 ，例）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与治疗组比较，△P＜0.05

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3 讨论

PEW是CKD患者常见并发症，是患者高住院率、高死亡率的主要原因。PEW是指CKD病程中伴随的体内蛋白质和能量储备不足的状态，是以饮食摄入不足、体质量指数下降、低蛋白血症、微炎症因子升高及骨骼肌异常消耗为特征性表型的临床综合征［6］。微炎症状态是 CKD患者 PEW的重要原因［7-8］。目前西医治疗包括调整饮食、肠内及肠外营养剂、食欲刺激、生长激素、合成代谢类固醇、改善微炎症及运动疗法等，但面临一些药物副作用大、临床研究不成熟等问题。

中医对于治疗CKD营养不良状态有着独到的认识。CKD伴PEW的发生多由于脾肾气虚，湿浊瘀毒留滞，日久形成虚、瘀、湿相互胶着。本病病性为本虚标实，虚实夹杂，病位以脾、肾为主，涉及心、肝、肺、胃等脏腑。中医治疗PEW强调扶正驱邪，重视益肾补脾，祛除浊、瘀、湿之邪。于俊生等［9-10］对300例CKD合并营养不良的中医证型分布进行研究，认为中医证型与营养不良程度相关，轻、中度营养不良主证以脾肾气虚证为主（59.6%、31.3%）；中度营养不良合并湿、热兼证比例最高（54.7%），其中湿浊证出现率最高（66.3%）。本研究应用益肾补脾法为基本方，随症加减。方中生黄芪补中健脾，益气生血；党参、炒白术、茯苓及炙甘草取“四君子汤”之意，益气补中，温养脾胃；制黄精滋肾润肺，补脾益气；淮山药补脾生津；菟丝子培补肾元；陈皮理气和中，健脾燥湿；共奏益肾补脾之功。现代药理研究［11］提示黄芪内含有微量元素、黄芪总酮和黄芪皂甘等，具有提高免疫力、抗氧化、抗炎等作用；且黄芪类制剂能通过胞内信号增强骨骼肌合成代谢［12］。张巍云等［13］研究提示四君子汤能多环节、多靶点调节脾虚证神经-内分泌-免疫网络功能，改善蛋白质代谢。中药制黄精能显著降低慢性肾衰竭大鼠血管紧张素Ⅱ及血管内皮素，从而改善慢性肾衰竭大鼠肾功能及贫血情况［14］。本研究在针对患者兼证上进行加减用药，湿浊者加炒苍术、薏苡仁运脾化湿；血瘀加怀牛膝、丹参活血化瘀通络；湿热加积雪草、熟大黄清热祛湿泻浊。诸药合用，共奏益肾补脾、化湿泻浊、活血通络，攻补兼施，标本兼治之功。

本研究表明，益肾补脾法能有效改善CKD 4～5期非透析患者微炎症状态，改善 PEW状态，为临床治疗提供了用药参考。本研究是探索性临床研究，样本量偏小，且中药复方的确切作用机制尚不清楚，需后续进一步深入研究。