上段输尿管结石合并感染的危险因素和病原学分析

徐郁颖，陈云峰，江 涌

(浙江衢化医院急诊科，浙江衢州 324004)

泌尿系统结石是泌尿外科常见疾病，可发生于肾、膀胱、输尿管和尿道等部位，临床表现为剧烈疼痛，可伴有腹胀、恶心和呕吐等[1-2]。多数泌尿系统结石患者临床预后良好，然而少部分患者因合并感染而致住院时间延长、并发症增多，甚至引发尿源性脓毒症，最终导致死亡[3-4]。导致泌尿系统结石患者感染的主要原因是泌尿系统梗阻[5]。感染多见于上段输尿管结石，因此识别上段输尿管结石合并感染的危险因素和病原学特征，对临床早期识别和防治泌尿系统结石合并感染具有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2014年1月至2016年12月收治的上段输尿管结石患者，纳入标准：(1)上段输尿管结石(尿路造影、B型超声或X线片示上段输尿管结石)；(2)年龄大于或等于18岁；(3)临床病历资料齐全。排除标准：(1)合并肾脓肿或肾盂肾炎；(2)合并细菌性膀胱炎；(3)合并慢性前列腺炎；(4)合并其他系统急、慢性感染性疾病；(5)艾滋病等免疫功能不全疾病；(6)原发性肝肾等脏器功能不全；(7)既往有心肌梗死等重大心血管疾病史。研究期间，根据纳入和排除标准，共纳入上段输尿管结石患者355例，其中60例合并感染。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1主要观察指标 包括患者临床特征和感染患者的病原菌。主要临床特征包括：年龄、性别、体质量指数(BMI)、并发症(高血压病、糖尿病、高脂血症)、最大结石直径、结石数量、泌尿系统梗阻(上或下输尿管梗阻)、尿pH、C反应蛋白(CRP)。急性肾功能不全根据全球肾脏病预后组织(KIDGO)诊断标准，如满足以下任何1条则诊断为急性肾损伤(AKI)：(1)肌酐升高较基线1.5倍以上；(2)每天升高26.5 μmol/L；(3)尿量小于0.5 mL·kg-1·h-1超过6 h。病原菌主要包括：革兰阳性菌和革兰阴性菌。

1.2.2诊断依据 (1)上段输尿管结石：入院后行超声、影像学或静脉尿路造影确诊为上段输尿管结石[6]。(2)上段输尿管结石合并感染：在诊断上段输尿管结石的基础上，中段尿细菌培养出致病菌，且患者出现发热等临床表现[7]。(3)病原菌：对怀疑尿路感染的患者，取中段尿，使用全自动细菌分析仪(法国生物梅里埃公司)检测致病菌。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行统计分析，计数资料以例数或百分率表示，不同临床特征患者感染率比较采用χ2检验，上段输尿管结石合并感染的危险因素采用多因素Logistic回归分析。采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1上段输尿管结石合并感染的病原菌 355例患者中检出60例患者上段输尿管结石合并感染，感染率为16.90%，共培养出病原菌60株，以革兰阴性菌较为常见，共42株(占70.00%)，其中粪肠球菌13株(21.67%)、金黄色葡萄球菌3株(5.00%)、凝固酶阴性葡萄球菌2株(3.33%)；检出革兰阳性菌18株(占30.00%)，其中大肠埃希菌25株(41.67%)、肺炎克雷伯菌8株(13.33%)、肠杆菌属3株(5.00%)、变形菌属2株(3.33%)、沙雷菌属2株(3.33%)、铜绿假单胞菌1株(1.67%)、不动杆菌属1株(1.67%)。

2.2不同临床特征的上段输尿管结石患者感染率 AKI，清蛋白小于30 g/L，尿pH≥7.0，鹿角形结石和泌尿系梗阻的上段输尿管结石患者感染率增高(P<0.05)，见表1。

2.3上段输尿管结石合并感染的危险因素分析 多因素Logistic回归分析显示尿pH≥7.0、鹿角形结石和泌尿系梗阻是上段输尿管结石合并感染的危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 不同临床特征的上段输尿管结石患者感染率

表2 上段输尿管结石并发感染的危险因素分析

表3 粪肠球菌的耐药性分析(n=13)

2.4粪肠球菌和大肠埃希菌的耐药性分析 粪肠球菌和大肠埃希菌耐药性均较高，其中粪肠球菌对青霉素耐药率为100.0%；大肠埃希菌对左氧氟沙星耐药率高达96.0%，未发现阿米卡星耐药菌株，见表3、4。

表4 大肠埃希菌的耐药性分析(n=25)

3 讨 论

泌尿系统结石好发于中青年，上段输尿管结石是泌尿系统结石常见的一种类型，易合并感染，为探讨上段输尿管结石合并感染的危险因素，笔者纳入了355例患者进行分析，其中60例患者发生感染，感染率为16.90%，感染率较高，主要是因为上段输尿管结石患者的病理生理特点较易合并感染：(1)泌尿系统结石可导致尿液引流受阻，进而引发泌尿系统梗阻，尿液的潴留为细菌的滋生提供了条件；(2)结石的反复移动可造成输尿管上皮损伤，导致对细菌的抵御能力下降。本研究进一步显示AKI，清蛋白小于30 g/L，尿pH≥7.0，鹿角形结石、泌尿系梗阻的上段输尿管结石患者的感染率明显增高(P<0.05)。多因素Logistics回归分析显示尿pH≥7.0、鹿角形结石、泌尿系梗阻是上段输尿管结石合并感染的危险因素(P<0.05)。酸性环境下，致病菌不易大量增殖，当pH≥7.0时，尿液pH偏离正常范围，为细菌的滋生提供了条件[8-9]。一项对住院患者的研究显示，对于尿路感染患者使用抗菌药物治疗后，尿pH值高的患者治疗效果较差[10]。鹿角形结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石，临床上治疗复杂、时间长、并发症较多，常可导致泌尿系统梗阻，最终导致感染率增加[11]。部分上段输尿管结石患者常常合并泌尿系统梗阻，输尿管管径较小，如结石较大，可导致泌尿系统梗阻，梗阻常可导致肾积水、AKI、输尿管上皮损伤和尿潴留等，降低机体的自我防护能力，为细菌的滋生提供条件[12]。我国学者也证实了泌尿系梗阻是感染的危险因素[13]。另外，相关研究显示高龄是泌尿系统结石合并感染的危险因素[14-15]。但本研究显示，年龄大于或等于60岁的患者与年龄小于60岁的患者感染率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具体原因尚不清楚。

另外，本研究显示上段输尿管结石患者病原菌以革兰阴性菌较为常见，占70.00%，与2014年王澍等[5]的研究一致(71.4%)，该研究显示大肠杆菌是最常见的病原菌。而本研究中，最常见的革兰阳性菌和革兰阴性菌为粪肠球菌和大肠埃希菌，分别占21.67%和41.67%。冶生芳等[16]的研究结果则支持本研究，该研究显示病原菌以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌是主要的病原菌。2015年罗湘蓉等[17]的研究结果也与本研究一致。革兰阴性菌感染比例的增大可能与近些年抗菌药物的广泛使用有关[18-19]。作为一种条件致病菌，大肠埃希菌寄生的主要部位是人体肠道和泌尿体统，在病理条件下，机体对抗细菌的能力下降，大肠埃希菌可大量繁殖进而引起感染[20-21]。近些年，随着抗菌药物的不合理使用，大肠埃希菌耐药率有增高趋势[22]。目前院内粪肠球菌耐药性也较高[23]。以后要规范抗菌药物的使用，降低耐药率。

综上所述，尿pH≥7.0、鹿角形结石和泌尿系梗阻是上段输尿管结石合并感染的危险因素，病原菌以革兰阴性菌较为常见。