血清肿瘤分子标记物联合动态检测对肺癌诊疗的临床应用

安 宁 邹见刚 徐风亮

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，目前其发病率及病死率逐年上升，现已成为世界上因肿瘤致死的首要原因[1-2]。肺癌早期症状隐匿，大部分患者确诊时已属中晚期，从而丧失了最佳治疗机会，如能早期诊断，将对预后产生重要影响，可有效提高患者生存率。传统的肺纤维支气管镜活检病理检查是确诊肺癌的金标准，但对于周围型肺癌纤支镜较难达到，且作为有创检查不适合人群的筛查；晨痰脱落癌细胞检查阳性率检出率也很低，组织活检的有创性和痰细胞学的低灵敏性，因此限制了两者在肺癌早期筛查的应用[3]。长期以来，医学界一直致力于寻找非创伤性血清学检查指标，以对肺癌的发生、发展及预后进行有效的监测。目前，随着分子生物学相关技术的深入研究，越来越多与肺癌相关的肿瘤分子标记物(tumor marker, TM)被发现，它们的存在或量的变化可以提示肿瘤的性质，借以帮助恶性肿瘤的早期诊断、监控预后以及随访指导[4]。本研究旨在探讨血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98联合动态检测在肺癌早期诊断和监控治疗中的临床应用价值，以期发挥其良好的临床效益和社会效益。

资料与方法

一、临床材料

选取2016年1月至2017年12月来医院就诊的156例肺癌初治患者为研究对象，全部经病理组织学确诊，住院前均未接受任何治疗，住院后接受手术及放、化疗治疗，治疗前后均有血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98检查资料。其中男89例、女67例；年龄33～85岁、平均(57.02±13.15)岁；病理组织学类型：腺癌55例、鳞癌68例、小细胞癌33例；临床分期：按国际抗癌联盟(UICC)1997年修订的肺癌TNM分期标准，Ⅰ期21例、Ⅱ期46例、Ⅲ期66例、Ⅳ期23例；肿瘤发生部位：右肺93例、左肺63例。选取同期诊疗的50例肺部良性病变患者(包括肺结核、肺炎、肺脓肿、炎性假瘤、肺纤维化等)为良性对照组，其中男28例、女22例；年龄35～86岁、平均(56.84±12.89)岁。另选取50例健康体检者为正常对象组，其中男27例、女23例；年龄33～86岁、平均(57.11±12.18)岁，无心、肝、肺、肾等重要器官疾病。三组人群年龄、性别等比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。研究对象均签署知情同意书。

二、研究方法

清晨空腹抽取肺癌患者治疗前、治疗3个月后及良性对照组和正常对照组肘静脉血各4 ml，静置自凝后离心分离血清，-20 ℃冰箱保存待检。CEA、Scc-Ag采用电化学发光法检测，仪器为罗氏公司ELecsys-2010，试剂为罗氏原装试剂；Pro-GRP31-98采用酶联免疫法检测，试剂由德国Wak-chemie公司提供，仪器为FL-312e全自动酶标仪(美国Bio-Kinetics仪器公司)。严格按操作说明进行，质控符合要求。

三、实验标准

1. 血清肿瘤分子标记物正常参考值： 参照说明书结合本实验室标准，正常参考值：CEA≤3.40 ng/ml，Scc-Ag≤1.50 ng/ml，Pro-GRP31-98≤21.70 pg/ml，高于参考值判断为阳性；联合检测组合中任一指标超过参考值即为阳性，均为阴性定为阴性。

2. 诊断性试验的评价指标： 以病理诊断为金标准，诊断性试验评价的标准方法是对金标准诊断结果为患者和非患者，采用某种试验方法所测得其阳性和阴性结果，再进行各种统计分析[5]。试验诊断结果分为真阳性(a)、假阳性(b)、假阴性(c)、真阴性(d)。计算公式：敏感性=a/(a+c)；特异性=d/(d+b)；准确性=(a+d)/(a+b+c+d)；阳性预测值=a/(a+b)；阴性预测值=d/(d+c)；

四、统计学方法

结 果

一、肺癌患者血清肿瘤分子标记物水平与良性对照组及正常对照组比较

肺癌患者血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98水平明显高于良性病变组及正常对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。良性病变组与正常对照组血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98水平比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 三组血清肿瘤分子标记物水平比较

注：a与良性对照组及正常对照组比较，有统计学差异，P<0.01；b与正常对照组比较，无统计学差异，P>0.05

二、肺癌患者不同临床病理因素血清肿瘤分子标记物水平比较

血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98水平与肺癌患者性别、年龄、肿瘤发生部位无明显相关性(P>0.05)；与肿瘤大小、临床分期、病理组织学类型、复发转移及治疗后明显相关(均P<0.01)，见表2。

表2 肺癌患者不同临床病理因素血清肿瘤标记物水平比较

注：组内分别比较，aP>0.05；bP<0.01

三、血清肿瘤分子标记物在肺癌各病理组织学类型中阳性检出率比较

CEA在肺腺癌阳性检出率较高，SCC-Ag在肺鳞癌阳性检出率较高，Pro-GRP31-98在肺小细胞癌阳性检出率较高，分别与其它两种病理组织学类型比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98在肺癌各组织学类型中阳性检出率比较 [n(%)]

注：a与其它两种病理组织学类型阳性检出率比较，有统计学差异，P<0.01

四、血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98单项及联合检测诊断肺癌的价值比较

血清肿瘤分子标记物CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98三项联合检测诊断肺癌的敏感性、准确性、阴性预测值与各单项及部分组合检测比较明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98单项及联合检测诊断肺癌的价值比较(%)

注：a与各单项及部分组合检测比较，有统计学差异，P<0.01

讨 论

肿瘤分子标记物是肿瘤在发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身合成、释放或者由机体对肿瘤细胞反映而产生的一类生物活性物质[6]，这些物质存在于肿瘤患者的组织、体液和排泄物中，也可以进入血液，当血清肿瘤分子标记物水平升高时，提示肿瘤的存在，而在良性病变和正常人群中不表达或仅轻微表达[7]，近年来越来越多的肿瘤分子标记物在肺癌患者血清中的表达已被人们广为认知，血清肿瘤分子标记物检测具有创伤小、标本易获取、方便、高效、可重复测定等特点，其对肺癌的早期诊断、监控复发转移及预后判断等方面具有重要临床价值[8]，已成为肺癌诊疗的研究热点。

CEA是一种可溶性糖蛋白，胚胎期主要存在于胎儿的胃肠道、胰腺和肝脏，出生后组织内含量很低，它是较早发现的肿瘤标记物之一，属于广谱肿瘤分子标记物。CEA以往大多用于消化道肿瘤的诊断，近年来研究发现血清CEA表达水平与肺癌发生发展密切相关，尤其是肺腺癌血清表达更为显着[9-10]，可以用作诊断肺癌的标志物[11]。肺部良性病变和健康人群血清含量甚微，正常值≤3.40 ng/ml。由于敏感性较低，不能作为特异性标记物单独诊断肺癌。本研究结果显示肺癌患者血清CEA水平明显高于良性对照组和正常对照组，其诊断肺癌的敏感性为51.28%，敏感性虽然不尽人意，但CEA对肺腺癌阳性检出率较高，为67.27%，与洪萍等[12]研究相一致，因此可以作为诊断肺腺癌的特异标志物[13]。Okamura等[14]证实，提升对肺癌辅助诊断价值可通过定量监测血清CEA水平。肺癌患者CEA水平与肿瘤的临床分期以及肿瘤的入侵密切相关，它是监控肿瘤复发转移及预后的较好指标，可以作为肺癌进展评估的敏感指标。但正常吸烟人群血清CEA有时出现假性增高，因此临床上常和其它肿瘤标记物联合检测以提高诊断准确性。

鳞状细胞癌相关抗原Scc-Ag是Kato和Torigoe在1977年从宫颈鳞癌组织中分离出来的肿瘤相关抗原TA-4的亚单位，属于一种糖蛋白[15]。血清Scc-Ag检测主要应用于宫颈鳞癌、食管鳞癌、头颈部鳞癌以及肺鳞癌的诊断，因此Scc-Ag有助于肺癌组织学分型，特别对肺鳞癌有较强的诊断意义。本研究结果显示，肺癌患者血清Scc-Ag水平明显高于良性对照组和正常对照组，研究发现SCC-Ag在肺部良性病变者阳性率低[16]，它对肺癌诊断的敏感性为48.72%，与Kagohashi 等[17]研究发现SCC-Ag诊断肺癌的敏感性为52.7%、周扬等[18]研究发现SCC-Ag对肺癌的灵敏度61.1%相比较稍低，这可能与我们选择的肺癌患者早期病例较多有关。SCC-Ag尤其在肺鳞癌患者血清表达水平及阳性检出率较高，本研究结果显示，Scc-Ag对肺鳞癌的阳性检出率为69.12%，与赵莉等[19]报道和Schneider等[20]报道基本一致，但对肺腺癌、小细胞癌阳性检出率较低，常作为肺鳞癌的特异标记物。血清Scc-Ag水平与肿瘤临床分期、复发转移成正相关，且随着肿瘤的复发、扩散、转移再度升高.动态检测其水平，可以监控预后、指导随访。其缺点是在肺腺癌、小细胞癌血清表达水平及阳性检出率较低。

Pro-GRP31-98是一种胃肠激素，存在于正常人脑、胃肠的神经纤维及胎儿肺的神经内分泌组织[21]。小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)是神经内分泌起源的肿瘤，目前，Pro-GRP31-98作为一种新的SCLC肿瘤分子标记物逐渐应用于临床[22]，正常人群和良性病变患者血清Pro-GRP31-98水平很低，一般小于21.7 pg/ml。SCLC患者的肿瘤细胞能合成和释放ProGRP31-98，并通过自分泌或细胞间的相互作用参与肿瘤的生长和转移过程，因此动态检测血清ProGRP31-98水平可以反应SCLC的发生和发展[23]。武静[24]报道Pro-GRP对SCLC患者诊断敏感性为84.07%，本组资料显示Pro-GRP31-98对SCLC阳性检出率为75.76%，比报道略低。本研究还显示SCLC患者血清ProGRP31-98水平明显高于非小细胞肺癌(non-small cell lung, NSCLC)，且与肿瘤大小、复发转移、临床分期具有明显正相关，化疗后其血清水平明显降低。Pro-GRP31-98对诊断NSCLC敏感性较低，需与其它标记物联合检测才能提高诊断肺癌效能。

综上所述，肿瘤标记物是肿瘤组织产生并可以反映肿瘤细胞存在于宿主体内的化学分子，一种标记物可出现在多种肿瘤内，一种肿瘤也可以表达多种标记物[25]，针对性的选择肿瘤分子标记物联合检测，可以做到早期发现、早期治疗，可使部分患者获得较好的疗效[26]。理想的肿瘤标记物诊断肿瘤的敏感性、特异性应为100%，不但有助于癌症的早期诊断、病理类型的判断和分期，还能评估治疗效果，但由于肿瘤基因的复杂性，没有一种肿瘤标记物是单一类型的[27]，单一肿瘤分子标记物诊断肺癌存在敏感性较低、准确性不高，单项检测效果不尽人意，出现漏诊的现象严重[28]，且肿瘤标记物检测作为体外诊断试验易受多种因素影响，容易出现假阳性现象，难以满足临床需求。研究证实，有选择的数种肿瘤标记物进行联合检测可起到优势互补作用[29-30]，联合检测可以提高诊断的敏感性和准确性[31]，这就需要我们在工作中寻找更完美的肿瘤分子标记物的同时还要不断的优化组合联合检测，才能提高肺癌早期诊断检出率。根据CEA在肺腺癌血清有较高表达水平，Scc-Ag在肺鳞癌血清有较高表达水平，Pro-GRP31-98在小细胞肺癌血清有较高表达水平，我们选择CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98三项标记物联合检测，这样可以做到相互补充、相互印证，敏感性、准确性明显提高[32]。本文结果显示CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98联合检测诊断肺癌的敏感性、准确性分别为96.46%、93.17%，与各单项及两两组合比较明显提高，从而减少了误漏诊，有利于早期诊断、临床早期干预。

肺癌患者血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98水平变化与肿瘤的临床分期、复发转移密切相关，联合动态检测可以监控肿瘤复发转移、判断预后及指导治疗。因此血清肿瘤分子标记物CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98联合动态检测对肺癌诊疗具有重要临床价值。