复杂腹腔感染患者中甲状腺功能改变与低蛋白血症的相关性分析

侯家晨，李金秋，韩 刚*

(吉林大学第二医院 1.胃肠外科；2.耳鼻喉科，吉林 长春130041)

腹腔感染是外科常见的危重症，通常可以分为单纯腹腔感染和复杂腹腔感染两类，一般认为复杂腹腔感染累及多个器官，易造成弥漫性腹膜炎，需要感染源控制联合抗生素治疗，并且预后往往不良[1]。在腹腔感染中经常发现甲状腺功能的改变，通常表现为T3降低，T4正常或者降低，而TSH正常[2]，这种非甲状腺疾病引起的甲状腺功能异常的状态被称为非甲状腺病态综合征(NTIS) 或正常甲状腺病态综合(ESS)[3]，腹腔感染中也经常存在低蛋白血症，有研究表明NTIS与低蛋白血症都提示预后不良[4]，而腹腔感染患者甲状腺激素水平与低蛋白血症的相关性并不明确，本文回顾性调查了我院胃肠外科复杂腹腔感染患者56例，评价其入院时及感染源控制后甲状腺激素水平及前白蛋白水平，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料2018年1月至2018年10月，收住我院复杂腹腔感染患者56例。肠瘘患者8例，急性重症胰腺炎患者16例，肠梗阻患者28例，肠坏死患者4例，其中39例经手术清除感染源，其余17例采用双套管持续冲洗引流清除感染源。纳入标准：腹腔感染诊断明确。排除标准：①有原发甲状腺疾病及下丘脑垂体疾病；②曾应用甲状腺激素及抗甲状腺药物；③不可逆的颅脑损伤；④失控的恶性肿瘤；⑤近期出现颅内感染/颅内出血(一周内)；⑥近期脑梗死(一个月内)；⑦近期心肌梗死/心功能不全(一周内)；⑧妊娠或哺乳期；患者一般资料见表1。

1.2 研究方法甲状腺激素与前白蛋白(PA)水平检测，分别于入院后第1 天、感染源清除后1天清晨空腹采静脉血各5 ml，分别检测甲状腺激素与PA 水平。其中采用化学发光法检测游离三碘甲状腺氨酸(FT3)以及游离甲状腺素(FT4)，采用免疫比浊法检测PA 水平。上述指标检测操作均严格按照试剂盒说明书进行。FT3 与FT4 试剂盒购自德国西门子公司；PA试剂盒购自重庆中源公司。

2 结果

2.1 主要观察指标入院时FT3、FT4水平与感染源控制后FT3、FT4水平差异无统计学意义,感染源控制前后PA具有统计学意义。具体数据见表2。

表1 56例患者一般临床资料

表2 入院时FT3、FT4、PA水平与感染源控制后 FT3、FT4、PA水平比较

2.2 不同时间段FT3、FT4与 PA 水平的相关性分析经Pearson 相关分析可见不同时间段FT3与 PA水平均呈正相关关系(r=0.566，P<0.05)， 而FT4与PA 水平无相关关系。具体数据见表3。

表3 不同时间段FT3、FT4与PA水平的相关性分析

3 讨论

通过本文回顾性调查发现，在复杂腹腔感染中广泛存在甲状腺功能改变及低蛋白血症，并且两者成正相关关系。此类患者由于重症感染，发热等高分解状态导致消耗过多引起继发营养不良，恶化的营养状况反过来又会导致感染控制不佳，增加多器官功能障碍的风险[5]。与低蛋白血症相比，患者的甲状腺功能改变常常不易被发现，并且与预后相关，任建安教授[6]指出：NTIS可能是患者精神抑郁、合成代谢不足和组织愈合不良的原因之一，故严重或长时间腹腔感染应积极检测T3、T4水平变化。

本回顾性调查发现，56例患者中有48例存在低T3状态，其中有6例合并存在低T4状态，说明复杂腹腔感染患者中，更易出现甲状腺功能异常。NITS是由Oppenheimer[7]等人于1963年首次报道，据文献报道，约有70%的住院患者，特别是合并各种复杂疾病的重症患者可能存在NTIS[8]， NTIS的发病机制尚未完全明确，可能包括4个方面：(1)在创伤、手术、出血、感染等严重疾病状态下，外周组织中的5’-脱单碘酶活性下降，T3生成减少[9]；(2)T3表达水平增高，有研究通过测定正常人和NITS患者外周血的T3受体mRNA的表达发现NTIS患者外周血中T3受体mRNA表达升高，所以重症患者即使出现甲状腺功能降低也不会出现相关症状[10]；(3)在感染和炎症期间，下丘脑-垂体-甲状腺轴调定点的下移，这可能是发生NTIS的主要生理因素[11]；(4)感染产生的炎症介质可能是NTIS发生的重要原因，Boelen[12]等人发现IL-6可以暂时抑制小鼠肝脏中LPS诱导的5’-脱碘酶mRNA的减少。本研究发现，NTIS广泛存在于腹腔感染患者中，并且入院时与感染源清除后的甲状腺水平无明显改善，说明在复杂腹腔感染中，即使感染源被清除后，这种状态仍然持续存在。

白蛋白是由肝脏合成的、血浆中含量最多的一种蛋白质，具有维持血浆胶体渗透压、作为载体参与物质运输和抗氧化清除自由基等重要的生理功能，所以血浆白蛋白浓度不仅常被用作评估营养状态，更被用作判断预后的指标[13-15]。在治疗复杂腹腔感染的患者时，尽管及时给予合理的营养支持，但感染仍抑制白蛋白合成[16]，这也成为外科感染病人低白蛋白血症的原因之一。本研究发现前白蛋白水平在控制感染后升高，与入院时相比有统计学差异，但是仍然处于较低水平，经Pearson 相关分析得出：在复杂腹腔感染的不同时间段FT3与PA 水平均呈正相关关系，因此，当感染患者合并NTIS时，我们应当尤为注意患者的营养状态，按照“如果肠道有功能，使用它”的原则[17]，尽快恢复肠内营养支持治疗。

腹腔感染是临床上常见的危重症，其治疗是一系列综合、复杂的过程，与手术及抗生素治疗相比，这种持续存在的甲状腺病态综合征往往容易被人忽略，而这种状态与预后相关，所以在腹腔感染的诊治中，建议常规监测甲状腺激素水平，作为判断预后的指标。在激素替代治疗尚有争议的情况下，暂不建议给予替代治疗。另外，腹腔感染中广泛存在低蛋白血症，所以在清除感染源及抗感染治疗外，患者的白蛋白及前白蛋白水平也应当引起足够的重视。