经彩色多普勒超声发现的3例椎动脉夹层

胡琳晢,南善姬,赵 岩,吴 杰,许 平*,白凤芝

(1.吉林大学第二医院,吉林 长春130041；2.吉林大学中日联谊医院)

1 临床资料

例1,患者,女，51岁，因“头痛、头晕2周”前来就诊，行颈部血管CDFI可见：右侧椎动脉从第4颈椎水平入横突孔，入横突孔处局部血流束变细，原始管径4.5 mm，残余管径1.9 mm，狭窄率57.8%，局部血流速度增快，达149/66 cm/s，频带增宽；颈段管径3.2 mm，血流速度69/30 cm/s，频谱形态正常；C3-4椎间隙段可见管腔内血流束变细，局部血流速度110/52 cm/s，频谱形态大致正常。超声提示：右侧椎动脉局限性颈段及椎间隙段轻-中度狭窄，考虑椎动脉夹层(壁内血肿型)可能性大。行头颈部CTA检查可见：C3-5椎体处管腔边缘弧形低密度影，管腔呈偏侧性狭窄，考虑为椎动脉夹层(壁内血肿型)，见图1。

例2,患者,女，43岁，因“后枕部麻木伴双颞侧疼痛1周”前来我院就诊，行颈部血管CDFI可见：右侧椎动脉开口处管径增宽，后壁可见稍低回声区，其内回声欠均匀，未见彩色血流充盈，导致管腔狭窄，原始管径5.0 mm，残余管径1.4 mm，狭窄率72.0%，局部血流速度增快，达162 cm/s，频窗填充，声频粗糙。超声提示：右侧椎动脉开口处中-重度狭窄，考虑椎动脉夹层(壁内血肿型)可能性大。行头颈部CTA检查可见：右侧椎动脉起始部管腔形态不规整，局限性造影剂突出管腔轮廓之外，其旁管腔周围可见偏侧性的弧形低密度影，管腔局限性狭窄，考虑为椎动脉夹层(壁内血肿型)，见图2。

例3，患者，女，41岁，面点师傅，因“头痛数日”前来我院就诊，行颈部血管CDFI可见：左侧椎动脉上位椎间隙段管径3.7 mm，左侧椎动脉颈段与椎间隙段交汇处管径增宽为4.3 mm，可见双腔结构，真腔管径1.3 mm，局部血流速度增快，达216/85 cm/s，频窗填充，声频粗糙；假腔管径3.0 mm，其内充填不均质回声，未探及彩色血流信号。超声提示：左侧椎动脉局限性重度狭窄，考虑椎动脉夹层(壁内血肿型)可能性大。患者拒绝进一步检查，但根据其职业主要为上半身活动度大的情况，以及颈部血管超声表现与其他2例患者基本一致，考虑其椎动脉夹层(壁内血肿型)诊断明确，见图3。

A-B：患者CDFI检查可见右侧椎动脉颈段及椎间隙段轻-中度狭窄，椎间隙段管腔内血流束变细，血流速度增快。C-F：患者CTA检查可见管腔边缘弧形低密度影，管腔呈偏侧性狭窄(箭头所示)

图1 例1患者右侧椎动脉夹层的CDFI检查及CTA检查

A-C：患者右侧椎动脉开口处管径增宽，后壁可见稍低回声区，其内回声欠均匀，未见彩色血流充盈，导致管腔狭窄，局部血流速度增快。D-E：患者右侧椎动脉椎间隙段管径及血流速度。F-I：患者头颈部CTA检查可见右侧椎动脉起始处管腔形态不规则，局限性造影剂突出管腔轮廓之外，其旁管腔周围可见偏侧性弧形低密度影，管腔局限性狭窄(箭头所示)。

图2 例2患者右侧椎动脉开口处夹层的CDFI检查及CTA检查

A-C：患者左侧椎动脉颈段与椎间隙段交汇处可见双腔结构，真腔血流速度增快，假腔其内充填不均质回声，未探及彩色血流信号，左侧椎动脉夹层伴假腔壁内血肿形成。D：椎间隙段正常管腔。

图3 例3患者左侧椎动脉夹层的CDFI检查

2 讨论

椎动脉夹层现已引起人们的广泛关注，它是青壮年后循环缺血的主要原因之一，可导致椎基底动脉供血区的栓塞、出血、或者是缺血性卒中。椎动脉夹层年发病率为1-1.5/10万，好发于25-55岁的人群，男女发病率大致相同。夹层可能会引起严重的神经系统缺损症状，甚至死亡，因此早期对其作出快速而准确的诊治显得尤为重要。

根据发病原因的不同，椎动脉夹层可分为外伤性和自发性两类，以自发性较为常见，其原因包括以下因素：梅毒性动脉炎、肌纤维发育不良、高血压病、动脉粥样硬化、血管壁退行性病变、遗传因素造成的血管壁的缺陷(α2抗胰蛋白酶缺乏)、脑动静脉畸形、感染等，而颈部按摩、咳嗽、打喷嚏、呕吐、部分运动(蹦床，足球，射箭等)、颈部的过伸、过屈及旋转等动作可能成为椎动脉夹层发生的诱因。此3例患者无明显病因，例1于发病前曾行颈部按摩，例2患者否认相关诱因，考虑可能存在颈部的过度活动，例3患者为面点师傅，长期曲颈且姿势固定，这些诱因均可导致椎动脉夹层的发生。

椎动脉按照其走行可分为4段，V1段为从椎动脉开口处延至椎动脉进入脊柱的横突孔处；V2段为椎动脉在2-6颈椎横突孔内走行的部分；V3段为椎动脉进入寰椎后延至枕骨大孔和硬脑膜处的部分；V4段为从硬脑膜延至与对侧椎动脉交汇处的部分。其中前三段位于颅外，发生解剖变异较为常见。此3例患者均为自发性夹层，其中例2发生在V1段，例1、例3发生在V1与V2段交汇处。因为夹层与椎动脉本身解剖结构密切相关，自发性椎动脉夹层好发于V1及V2段，可能是由于此段血管活动度大，走行较长，易被自发因素损伤造成内膜破裂；而外伤性椎动脉夹层好发于V3段，可能由于寰椎环的解剖结构固定，而这段椎动脉的外形就像咖啡杯的手柄一样，血管走行弯曲，在此处椎动脉由垂直走行迅速转为水平方向，在外力的作用下容易被临近的骨性结构损伤，导致内膜或中膜撕裂，进而形成动脉夹层。

动脉夹层通常系血管内膜撕裂或滋养动脉出血所致，通常情况下，血液会撕开血管的内膜和中膜，并沿着它们之间流动，形成双腔结构或者产生壁内血肿，进一步造成血管管腔的狭窄。而在一些少见情况下，血液会沿着中膜和外膜之间流动，导致夹层动脉瘤的发生。病例1、2、3均为累及中膜的壁内血肿型，管壁光滑平整，真腔变细，血流速度增快，频谱形态改变；假腔内血液凝固，局限性增宽，导致真腔狭窄，随着时间的推移，血肿逐渐被吸收，真腔管径部分恢复。当夹层发生在内膜与中膜之间形成壁内血肿时，会使管腔狭窄或闭塞，造成血流量减少，进一步损伤内皮细胞，从而形成血栓，产生缺血症状；而位于中膜与外膜之间的椎动脉夹层向外导致瘤样扩张，形成假性动脉瘤，破裂时可导致出血症状。另一方面，由于夹层形成后局部血流紊乱，易导致血栓的形成，随着血流的冲击，栓子脱落后到达颅内，产生颅内的栓塞，而颅内缺血性事件发生的主要原因是血栓栓子的脱落。

椎动脉夹层是青壮年发生椎基底动脉系统脑卒中的重要原因，其诊断往往是具有挑战性的，因为早期的椎动脉夹层的临床表现具有多样性，多数椎动脉夹层的患者会出现典型的头颈部剧烈疼痛，可出现椎基底动脉供血不足、后循环脑梗死、蛛网膜下腔出血等临床表现[1]，如眩晕、走路不稳、吞咽困难、对侧偏身感觉障碍等，部分患者可无症状[2]。

MRA、CTA、DSA是诊断夹层的主要依据，DSA是诊断的“金标准”，可以清晰的分辨出伴有或不伴有动脉瘤的不规则血管狭窄、双腔血管结构、动脉内膜撕裂，以及并发一侧或者双侧颅外椎动脉闭塞的夹层，然而DSA是一项有创检查，有0.5%-1.0%的风险可导致脑卒中的发生，且具有成本高、侵入性强、不能很好地显示血管壁异常或检测壁内血肿的局限性[3]。CT及CTA可明确病变与颅底骨之间的关系，可明确瘤腔内附壁血栓和钙化情况以及蛛网膜下腔出血的范围，且CTA在显示病变空间结构上优于DSA。但CTA和DSA均不能直接显示管壁病变，仅以管腔内对比剂密度不均匀显示病灶情况，且其不可避免的放射性损伤亦限制了它的应用。MRI与MRA联合可较好的评估壁内血肿，但其对早期壁内血肿的诊断较困难，容易造成误诊及漏诊。

目前，大量研究表明CDFI是动脉夹层初筛及随访的重要方法，其诊断椎动脉夹层的敏感度可达70%-86%，因此应用CDFI对椎动脉夹层进行检查常成为首选。多普勒超声可以应用高频探头穿透柔软的组织，并且沿着血管内血流的方向进行探查，明确血流方向及血流速度。除此之外，还可以评估血管壁形态、血流波形特征，故CDFI对于椎动脉夹层的诊断来说是一个可靠的影像学工具，且其具有无创性和低成本的优点。但CDFI也有一定的局限性，其准确率与检查医生的操作水平密不可分，且当夹层发生时间较长，局部形成血栓造成血管闭塞，或壁内血肿较小时，CDFI不易发现病变，容易漏诊。