超声造影诊断肾周复杂脓肿1例

周亚男,马 丽,刘 磊,王东轩

(吉林大学第一医院 腹部超声科,吉林 长春130021)

1 临床资料

患者,男，64岁，2017年5月因右肾嫌色细胞癌于我院行根治术,2017年6月末发热于我院感染科应用美罗培南抗感染治疗8天好转出院,2017年7月末再次因发热于我院感染科应用美罗培南治疗5天好转出院,2017年8月末第三次因发热于我院肝胆内科住院。入院时体温38.5°，查体：右侧腹部压痛,反跳痛,余未见明显异常。实验室检查：血沉 85 mm/1h，C反应蛋白126.66 mg/L，白细胞 13.93×109/L。辅助检查:CT所示右肾未显影,局部见不规则条片状高密度影,CT值约5-28 Hu,邻近腹膜明显增厚,邻近升结肠肠壁明显增厚,密度减低,考虑炎性包块(图1)。灰阶超声所示：原右肾区见高低混杂回声，腹膜及网膜组织明显增厚，考虑腹腔炎性包块(图2)。

患者因右肾切除术后反复感染发热入院，病史较长，反复抗感染治疗，均未能痊愈，故提请多学科会诊，泌尿外科意见：考虑患者右肾切除术后感染，经过反复抗感染治疗，效果好，现CT显示原术区软组织水肿，网膜组织增厚，目前无手术指征。胃肠外科意见:病史同前，患者CT显示升结肠肠壁水肿增厚，考虑由于炎症水肿引起，目前无手术指征。介入超声意见：患者右肾切除术后术区感染，经过长期反复抗感染治疗未见痊愈，现患者超声及CT检查仅显示原右肾区软组织广泛水肿，增厚，考虑炎症，但该患者目前的治疗难点在于无法确定是否有感染性积液及积液位置，建议行超声造影检查，进一步尝试显示有无感染性积液，并确认其位置。

超声造影检查使用GE LOGIQ E9超声诊断仪,C1-6探头,经肘静脉团注2.4 ml声诺维造影剂,随后注射5 ml生理盐水,实时、反复、全面观察炎症区域内是否有增强坏死区，于原右肾区高低混杂回声的中上部近中间的位置可见一较小的无增强区，范围约38 mm×20 mm，确认穿刺路径为右侧季肋部右肝下经皮穿刺路径，超声造影引导下应用18G PTC穿刺针徒手操作穿刺，因坏死区较小，位置较深，并隐藏于高低混杂回声中部，第一针穿刺进针后，未能回抽出液体，调整针尖后于第二针穿刺回抽出草绿色脓液，沿穿刺针置入导丝，沿导丝置入9F “猪尾巴”引流管(图3)。术后脓液培养结果回报为金黄色葡萄球菌。药敏结果提示金黄色葡萄球菌对环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明敏感，对青霉素不敏感，故应用左氧氟沙星治疗10天后,患者体温、白细胞、C反应蛋白恢复正常，拔管出院，1月后复查CT所示原右肾区见少许条片状密度影,邻近腹膜及升结肠肠壁无增厚(图4)。

图1 腹部CT所示原右肾区不规则条片状高密度(箭头),未见明确液性暗区图2 常规超声连续扫查仅见原右肾区高低混杂回声(箭头),未见明确液性暗区 图3 根据造影所示无增强区选取右季肋部右肝下方进针,穿刺置管过程(箭头指向针尖图4 拔引流管后1个月复查CT原右肾区见少许条状密度影(箭头),较图a明显好转

2 讨论

肾周脓肿为肾包膜与肾筋膜之间的脂肪组织发生感染而未得到及时有效控制，发展成为脓肿[1]。肾周脓肿常见的感染途径包括:肾源性感染;血源性感染;经腹膜后淋巴系统侵入;临近组织感染蔓延[2]。若不能得到及时、有效地治疗可引起败血症、多系统器官功能衰竭综合征等严重并发症甚至死亡[3]。

超声引导经皮穿刺置管引流术因其创伤小，治愈率高，并发症少,可反复置管等优势,已经成为治疗肾周脓肿的首选方法[3]。但该患者有右肾切除病史,原肾区局部回声紊乱，且有反复抗生素治疗史,二维超声不能明确是否有感染性积液及积液位置,超声造影能够更好的显示组织微循环灌注和脓肿液化范围及程度，弥补了常规超声无法精确显示病灶血流灌注的缺点,提高了病灶的对比分辨率,更加准确的评估脓肿位置、大小、脓腔壁结构及是否液化，从而能够有效的指导脓肿穿刺路径的选择，减少出血、肠瘘等并发症的发生[3],使得过去由于常规超声无法清晰显示的病例有了更优的治疗方案。