肺炎型肺癌中EGFR基因突变的影像学及临床特点

吕 军，张 洪，宋振春，王 星，梁 硕

肺炎型肺癌（pneumonic-type lung carcinoma，P-LC）是肺癌的一种特殊表现形式，CT影像表现为无明显气道阻塞的大片实变或斑片，与肺炎表现相似，且临床无特异性表现，极易误诊为肺炎[1-2]。P-LC在肺癌中比例不高，而且肺癌靶向治疗对其疗效的研究不多。所以本研究回顾性收集天津市胸科医院自2014年9月—2018年3月经病理诊断为肺腺癌的187例患者资料，对具有完整临床和影像资料的P-LC的影像特点进行分析，同时探讨P-LC的EGFR基因突变与P-LC影像征象是否有关，为临床对P-LC进行基因突变预测、指导选择合理的靶向治疗方案提供影像基因组学的证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：接受穿刺、支气管镜活检或手术切除经病理诊断为肺腺癌，并行EGFR突变基因检测；具有完整CT影像资料及临床实验室资料；CT检查前未行任何抗肿瘤治疗或穿刺活检。

本组共187例，男105例，女82例。年龄41～84岁，平均（62±10）岁。其中EGFR有效突变组67例，非有效突变组120例。根据CT影像表现，将无明显支气管阻塞征象，肺段或肺叶表现为大片实变或斑片影者，纳入P-LC，共37例，其中EGFR有效突变组9例，非有效突变组28例。吸烟指数=每天吸烟支数×吸烟年数。

1.2 检测方法 采用逆转录-聚合酶链反应（RTPCR）对EGFR基因18、19、20、21号外显子突变进行检查。根据突变位点与EGFR-TKI的疗效关系，分为有效突变组和非有效突变组。有效突变包括18、19、21及20号外显子的S768I位点突变，非有效突变包括20号外显子突变（S768I除外）和野生型[3]。病理组织常规石蜡包埋、HE染色，2名经验丰富病理医师以双盲法复阅病理切片，作出病理分型，当意见不一致时，请上级医师进行分析，结果达成一致。

1.3 CT扫描方法及图像特点、征象评价 MDCT胸部扫描参数：120 kV、200 mA、4.5 s、300 或350 mm 扫描野，层厚为1.5 mm，间隔为1.25 mm重建，重建矩阵为512×512。平扫于16层CT扫描（德国西门子公司Somatom Emotion 16 CT），患者吸气后屏气，由肺尖扫描至肺底。双源CT增强扫描（德国西门子公司Somatom Definition CT），以4.0～5.0 mL/s的流率用压力注射器经肘静脉注入非离子型碘对比剂（碘海醇，含碘350 mg/mL）100 mL，静脉注射90 s开始扫描。

采集图像均在PACS系统上观察，采用肺窗（窗宽1600 HU，窗位—550 HU），纵隔窗（窗宽400 HU，窗位50 HU），并行多平面重组（MPR）。在37例P-LC中，对于所有病变分别进行以下的分析及记录：（1）病变范围（肺段、单肺叶、多肺叶）。（2）是否具有磨玻璃征，病变全部或部分可见磨玻璃影。（3）是否具有磨玻璃背景结节，即在磨玻璃影内可见结节。（4)是否具有蜂窝征，多发含气不规则囊状空腔。（5）是否具有空泡征，含气的边界清晰，低密度影，直径约1～3 mm。（6）是否具有枯枝征，为病变中不规则的含气支气管征，僵硬、狭窄或扩张的含气支气管。（7）叶间裂膨隆，病变推挤叶间胸膜向健侧移位。（8）血管造影征，实变区可见清晰的强化血管影。（9）胸膜凹陷征，脏层胸膜受累所致形成“V”形凹陷。（10）胸膜转移，出现胸膜结节或不规则增厚。（11）胸腔积液。（12）癌性淋巴管炎，为小叶间隔呈串珠形增厚。（13）确定实性部分强化程度。根据强化程度分为不强化（CT值增加＜10HU），轻度强化（CT值增加＜20HU），中度强化（CT值增加20～60 HU），明显强化（CT值增加＞60 HU）。（14）肺门纵隔淋巴结转移情况。N0未见淋巴结肿大，N1同侧肺门淋巴结肿大，N2同侧肺门合并同侧纵隔淋巴结肿大，N3双侧肺门纵隔淋巴结肿大。（15）肺内结节情况。肺内转移结节分为原发灶肺叶内出现结节转移、非原发灶肺叶出现结节、双肺粟粒结节（＜5 mm）。

图像由两位经验丰富的放射科医师以双盲法进行阅片，当意见不一致时，请上级医师进行分析，结果达成一致。根据以上标准对病灶进行分析，并记录CT增强扫描图像上病变的强化程度。

1.3 统计学方法 使用SPSS软件（Version 11.5，Chicago，IL，USA）对结果进行统计分析。Kappa一致性检验评估两名影像医师诊断的一致性。单因素分析：定量数据资料分析使用独立样本t检验或秩和检验；定性数据资料分析使用χ2检验或者Fisher确切概率法；对单因素分析差别有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析；对多因素Logistic回归分析差别有统计学意义的变量，使用ROC曲线评估其单独及联合作用的预测效能，并计算曲线下面积（AUC）。统计检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 肺腺癌及P-LC中EGFR突变的临床特点 187例肺腺癌中，EGFR突变组与非突变组相比女性多见，分别为58%与35.8%（P＜0.01）。EGFR突变组与对照组相比，吸烟指数中位数为0（0,400）与 375（0,800）（P＜0.01）。

37例P-LC中，EGFR突变组与非突变组相比性别无显著差异（P＞0.1）。EGFR突变组与非突变组相比，吸烟指数中位数为0（0 500）与 400（0 1000）（P＞0.1）。P-LC患者中，EGFR有效突变与非有效突变分别为13%、23%（P＝0.103）。见表1、2。

2.2 P-LC影像表现及转移特点 P-LC常见CT征象为血管造影征（62%）、枯枝征（57%）、叶间裂膨隆（49%）、磨玻璃征（41%）、磨玻璃背景结节（27%）、蜂窝征（27%）、空泡征（24%）。P-LC累及范围，仅累及肺段（14%），累及单个肺叶（41%），累及多个肺叶（46%）。P-LC表现为轻度或中等程度强化（49% vs 51%）。肺内转移（43%）中，原发灶肺叶内出现结节转移（16%）、非原发灶肺叶出现结节（19%）、双肺粟粒结节（11%）。淋巴结转移N0（16%）、N1（43%）、N2（8%）、N3（32%）。见表2、图1。

表1 187例肺腺癌中EGFR基因突变的临床特点[, n(%，)]

表1 187例肺腺癌中EGFR基因突变的临床特点[, n(%，)]

项目 EGFR（–） EGFR（+） P年龄 63.27±10.21 61.36±9.98 0.216性别 0.004男77（64.2） 28（42）女43（35.8） 39（58）吸烟指数 375（0,800） 0（0,400） 0.007 非参秩和检验结果U检验P-LC 28(23.3) 9(13) 0.103非P-LC 92(76.7) 58(87) 0.103

表2 37例P-LC患者中CT影像特点和EGFR基因突变关系：单因素分析[, n(%，)]

表2 37例P-LC患者中CT影像特点和EGFR基因突变关系：单因素分析[, n(%，)]

项目 总数 EGFR（-） EGFR（+） P年龄 61.68±12.50 61.54±12.66 61.33±12.74 0.967性别 0.269男19(51) 16（57） 3（33）女18(49) 12（43） 6（67）吸烟指数 400（0,900） 400（0,1000） 0（0,500） 0.165非参检验强化程度 0.869轻度 18(49) 13（46） 5（56）中等 19(51) 15（54） 4（44）磨玻璃征 15(41) 12（43） 3（33） 0.711磨玻璃背景结节 10(27) 9（32） 1（11） 0.393肺转移 16(43) 10（36） 6（67） 0.136同叶结节 6(16) 4（14） 2（22） 0.620非肿瘤叶 7(19) 3（11） 4（44） 0.045粟粒结节 4(11) 2（7） 2（22） 0.244蜂窝征 10(27) 9（32） 1（11） 0.393空泡征 9(24) 6（21） 3（33） 0.657枯枝征 21(57) 16（57） 5（56） 1.000叶间裂膨隆 18(49) 16（57） 2（22） 0.124血管造影征 23(62) 18（64） 5（56） 0.705胸膜凹陷征 5(14) 4（14） 1（11） 1.000胸膜转移 14(38) 8（29） 6（67） 0.124胸腔积液 25(68) 17（61） 8（89） 0.220癌性淋巴管炎 10(27) 6（21） 4（44） 0.215淋巴结转移N0 6(16) 5（18） 1（11） 0.620 N1 16(43) 15（54） 1（11） 0.023 N2 3(8) 2（7） 1（11） 0.754 N3 12(32) 6（21） 6（67） 0.036远处转移 12(32) 8（29） 4（44） 0.432受累范围 0.574肺段 5(14) 4（14） 1（11）单肺叶 15(41) 10（36） 5（56）多发肺叶 17(46) 14（50） 3（33）

图1 患者男，43岁，肺腺癌。EGFR突变（+），HRCT显示长箭指示右肺中叶、右肺下叶P-LC；双肺弥漫随机分布粟粒结节，箭头指示粟粒结节

2.3 P-LC中EGFR基因有效突变与否与CT影像相关特点及征象的关系 （1）与EGFR基因有效突变相关的CT特点及相关征象。单因素分析中（见表2），非肿瘤叶出现肺结节在EGFR突变组、非突变组中所占比例分别为44%、11%（P＜0.05）。淋巴结转移N3两组中所占比例分别为67%、21%（P＜0.05）。淋巴结转移N1在两组中所占比例分别为11%、54%（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析中（见表3），进Logistic方程的变量为非肿瘤叶肺结节、淋巴结转移N1、淋巴结转移N3。非肿瘤叶内肺结节，（P＜0.05），OR值19.239(1.306－283.439)；淋巴结转移N1、淋巴结转移N3，（P＞0.05）。

表3 37例P-LC患者中CT影像特点和EGFR基因突变关系：多因素回归分析

（2）与EGFR基因有效突变相关性不显著的CT特点及相关征象。P-LC中EGFR基因有效突变和非有效突变相比，胸膜转移所占比例分别为67%、29%；叶间裂膨隆所占比例分别为22%、57%；磨玻璃征所占比例分别为33%、43%；磨玻璃背景内结节所占比例分别为11%、32%；原发灶所在肺叶内肺结节所占比例分别为22%、14%；双肺粟粒结节所占比例分别为22%、7%；蜂窝征所占比例分别为11%、32%；空泡征所占比例分别为33%、21%；枯枝征所占比例分别为56%、57%；血管造影征所占比例分别为56%、64%；胸膜凹陷征所占比例分别为11%、14%；胸腔积液所占比例分别为89%、61%；癌性淋巴管炎所占比例分别为44%、21%；远处转移所占比例分别为44%、29%（P＞0.05）。发病范围两组无显著差异（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 肺腺癌及P-LC中EGFR突变的临床特点 以往对P-LC[4-5]研究得出，绝大多数P-LC被证实为黏液型支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC），但至2011年WHO肺腺癌分型不再使用BAC这个概念。现WHO分类中，浸润性肺腺癌的变异型包括浸润性黏液型腺癌（之前的黏液型BAC）、胶样型腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌，同时浸润性腺癌可被分为鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性、微乳头状等生长方式亚型。P-LC病理多为浸润性黏液型腺癌，癌组织在细支气管或肺泡内不断发展，并在气道内不断播散形成沿气道种植。NSCLCs的女性、非吸烟者EGFR有效突变率高，这是以往研究共识[6-7]。由于P-LC比例少，WHO肺癌病理分型近年的一些改动，以及肺癌影响因素繁杂，对于P-LC的EGFR有效突变是否与性别、吸烟相关存在一定分歧[8-9]，许多研究还需要进一步探索。P-LC在肺癌中比例较低，Liu等[7]对953例NSCLCs研究得出，肺腺癌中P-LC比例为12.3%。本研究187例P-LC，比例也仅为19.8%。不考虑P-LC的影响因素，对全体187例肺腺癌统计分析得出，EGFR突变组多见于女性、吸烟指数偏低,两组有显著性差异（P＜0.01）。与以往文献报道[10-11]肺腺癌EGFR突变多见于女性、非吸烟者的结论相一致。

以P-LC作为研究样本时，EGFR突变组与对照组女性比例分别为67%与43%（P＞0.05），吸烟指数平均秩次分别为14.61与20.41（P＞0.05）。由此我们得出，P-LC不符合一般的肺腺癌EGFR突变规律，即P-LC中EGFR有效突变与性别、吸烟情况关系不大。本研究结果与日本学者Watanabe 等[6]研究部分相符，他们对40例肺黏液型腺癌进行回顾性分析，其中10例为P-LC，P-LC与性别、吸烟均不相关（P＞0.05）。全部样本均行KRAS、EGFR基因检测，10例P-LC中，7例为KRAS基因突变，EGFR基因突变为0例。本研究结果与中国学者Liu等[7]所得结果不同，Liu等认为，P-LC更多见于女性（58.8% vs 37.1%，P＜0.01）、非吸烟者（76.5% vs 56.5%，P=0.001）。同时Liu等认为，P-LC与对照组相比EGFR有效突变率高（75.0% vs 45.7%，P＜0.01），是独立于性别、非吸烟者、病理类型、亚洲人群的独立预测因素。之所以对P-LC的研究存在很多分歧[12-13]，我们认为主要原因如下：（1）由于P-LC比例低，研究样本双方样本量均不足。（2）样本入选条件不同（如NSCLCs、肺腺癌、黏液腺癌）、发病地域因素均未考虑，肿瘤分期也未充分考虑。（3）肿瘤是多因素混杂疾病，许多未知驱动基因是目前研究的盲区。

3.2 P-LC影像表现特点 P-LC具有一定的CT影像学特点[14-15]：表现为非阻塞性肺叶或肺段实变，癌组织沿肺泡壁附壁浸润生长。同时分泌大量黏液，填充肺泡腔，并沿气道播散，不完全填充呈现磨玻璃征。肺叶、肺段发生肿胀，可出现叶间裂膨隆。磨玻璃背景内的肺结节，是癌细胞或黏液在小叶中心或肺泡腔的填充。含气支气管征多表现僵硬，管腔变窄，呈枯树枝状，称为枯枝征，不同于一般炎性渗出性病变内的含气支气管征。蜂窝征为分布在实变影边缘大小不等囊状低密度影，壁不规则增厚，为癌细胞增殖致小气道不全阻塞，形成活瓣效应，空气易吸入，不易排出，使肺泡和肺泡管等充气膨大呈蜂房征。

3.3 P-LC中EGFR基因有效突变与否与CT影像相关特点及征象的关系 单因素分析显示P-LC患者中EGFR基因突变患者较对照组相比更易发生双侧肺门纵隔淋巴结转移，不易发生单侧肺门淋巴结转移，提示P-LC中EGFR基因突变患者，更易发生淋巴结转移。多因素分析显示P-LC中EGFR有效突变组与对照组相比，非肿瘤叶内肺结节具有显著差异性（P＜0.05）。非肿瘤叶内肺结节多是气道播散转移方式的结果，肿瘤细胞经气道在另一部位甚至另一肺叶内形成继发性病灶，肿瘤细胞游离于肺泡腔内或漂浮于黏液中，导致肿瘤细胞在肺内广泛播散。+鉴于P-LC患者大多难以承受多点穿刺或手术进行病理证实，所以非肿瘤叶肺结节只能作为P-LC的EGFR基因突变的影像学预测因素，其具体原理还需要进一步研究证实。而本研究影像表现中的磨玻璃征、磨玻璃背景结节、原发叶结节、粟粒结节、蜂窝征、空泡征、枯枝征、叶间裂膨隆、血管造影征、胸膜凹陷征、胸膜转移、胸腔积液、癌性淋巴管炎、发病范围、远处脏器转移无显著性差异。以上诸多P-LC的CT特点征象，在EGFR基因突变组和对照组间比较，均无显著性差异。影像诊断学间接提示，EGFR基因突变与P-LC以上的影像特点相关性不大。

总之，P-LC中EGFR有效突变与性别、吸烟情况关系不大。P-LC中EGFR有效突变组与对照组相比易出现非肿瘤叶肺结节及双侧肺门纵隔淋巴结转移。但P-LC比例较低，诸多研究样本总量偏少，P-LC的基因突变及相关临床特点还需要进一步的研究探索。