一次性气管插管在末端回肠自闭式肠造口术中的应用

孙兴华 杨世平 钱 斌 陈 浩 朱金理

吻合口瘘是结直肠手术术后常见并发症，且病情严重，对患者术后身体恢复及生活质量均有影响，更甚者将危及患者生命安全[1]。因结直肠术后吻合口瘘处理难度较大、治疗时间长以及医疗花费高，故常引发不必要的医疗纠纷。

近年来，临床上所用的末端回肠造口术在一定程度上可降低患者吻合口瘘发生率，该术式不仅是腹部急症根治性治疗手段，也是外科手术中常用术式之一[2]。目前多数外科医生预防性造口仍采用单腔、双腔或袢式造口，但均因其需实施二次手术，对患者术后的生活质量有一定影响。而一次性气管插管自闭式造口术不光能够降低术后吻合口瘘发生风险，而且术后无需进行二次手术还纳，较传统结肠造口术具有显著的应用优势。为此，本研究回顾性分析一次性气管插管进行末端回肠自闭式造口术治疗的结直肠手术患者临床资料，并与接受传统结肠造口术患者进行对比，旨在分析一次性气管插管在末端回肠自闭式肠造口术中应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，选取2015年1月至2018年3月安徽全椒县人民医院普外科收治的30例使用一次性气管插管进行末端回肠自闭式肠造口术治疗的结直肠手术患者临床资料，将其纳入观察组，同期选取接受传统结直肠造口术治疗的28例结直肠手术患者纳入对照组。观察组中男性18例，女性12例；年龄30～75岁，平均年龄(51.47±6.57)岁；肿瘤与肛缘距离5～20 cm，平均(10.51±1.24)cm；降结肠癌、乙状结肠癌伴梗阻11例，直肠癌伴梗阻19例，国际恶性肿瘤标记符号(Tumor Node Metastasis，TNM)分期为Ⅰ期12例，Ⅱ期13例，Ⅲ期5例。对照组中男性16例，女性12例；年龄31～75岁，平均年龄(52.02±6.61)岁；肿瘤与肛缘距离5～20 cm，平均(10.48±1.19)cm；降结肠癌、乙状结肠癌伴梗阻11例，直肠癌伴梗阻17例；TNM分期为Ⅰ期11例，Ⅱ期12例，Ⅲ期5例。两组一般资料比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者肝转移病灶均在术前经全腹部CT增强扫描发现；②部分转移灶边界不清晰者均接受肝脏磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查证实；③术前评估手术可行性均为可行；④术前评估患者生存期均≥6个月；⑤术前常规检查患者肿瘤标记物癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)均为阳性；⑥术前经结肠镜检查未发现结直肠内有其他病灶。

(2)排除标准：①临床资料不完整者；②术前接受介入治疗者；③术前接受新辅助放化疗者；④术前接受动脉导管栓塞术治疗者；⑤合并其他恶性肿瘤疾病者；⑥合并心、肺、肾等其他脏器功能不全者；⑦存在精神异常或心理障碍者。

1.3 治疗方法

(1)所有患者中低位直肠癌患者接受直肠癌前切除术治疗，降结肠癌、直肠癌伴梗阻以及乙状结肠癌患则在肠道减压、结肠灌洗后实施左半结肠癌根治术与直肠癌前切除术。

(2)观察组。患者行回肠造口术为一次性气管插管末端回肠自闭式造口，使用麻醉科一次性气管插管(上海普益医疗器械股份有限公司)，内径为7.5 mm，外径为9.8 mm，套囊充气直径为30 mm，检查注射器密闭性备用。结肠吻合取回盲部近端10～15 cm处，实施纵行切开约1.0 cm，荷包缝合，经腹壁戳孔将气管插管导管带气囊端置入荷包内并打结，充气约15～20 ml，确认气囊封闭肠管处的血运良好后，对周围肠管实施间断缝合并悬吊在腹膜上，气管插管导管外侧端使用橡胶手套封闭。

(3)对照组。行传统末端回肠或横结肠拖出造口术，将距离回盲部10～15 cm的回肠或横结肠中断拖出实施双口造口。

(4)术后处理。支持并向流质、低渣食物过渡，注意局部护理，避免发生导管堵塞。对照组患者术后90～230 d需接受二次肠造口回纳术。

1.4 观察指标

(1)手术情况。记录并比较两组患者造口所需时间、术后肠道蠕动时间、造口排便时间、肠道再通时间、住院时间以及住院花费等情况。

(2)并发症。记录并比较两组患者术后吻合口瘘、造口旁疝、切口感染、肠梗阻等并发症发生情况。

(3)生活质量。患者出院后随访6个月，于入院前及出院后6个月使用SF-36生活质量简式-36(short form-36，SF-36)[3]评估，量表共36个条目，涉及8个子功能量表与2个综合评分，本研究主要使用生理功能、社会功能、躯体疼痛、情绪职能、心理健康及一般健康状况6个子功能量表，各量表分值越高提示患者生活质量越好。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件处理数据，正态分布计量资料以表示，组内采用配对样本t检验，组间采用独立样本t检验，计数资料以百分比(%)表示，用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组直肠和乙状结肠癌患者手术实施情况比较

表1 两组直肠和乙状结肠癌患者手术实施情况比较

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表3 两组直肠和乙状结肠癌患者入院时及出院后6个月生活质量评分变化情况比较(分，

表3 两组直肠和乙状结肠癌患者入院时及出院后6个月生活质量评分变化情况比较(分，

注：表中a为两组入院时比较，t=0.027，t=0.012，t=0.032，t=0.047，t=0.006，t=0.189；P＞0.05。

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2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组结直肠造口时间比较，差异无统计学意义(t=1.263，P＞0.05)；观察组术后肠道蠕动时间、造口排便时间、肠道再通时间以及住院时间均短于对照组，住院花费少于对照组，差异均有统计学意义(t=3.330，t=4.226，t=50.930，t=7.926，t=9.382；P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者并发症发生率比较

观察组术后切口感染发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(x2=0.348，P＞0.05)；观察组吻合口瘘、切口感染、肠梗阻及造口旁疝发生率均低于对照组，差异有统计学意义(x2=5.046，x2=0.348，x2=4.041，x2=5.046；P＜0.05)，见表2。

表2 两组直肠和乙状结肠癌患者术后并发症发生率比较[例(%)]

2.3 两组患者生活质量比较

入院时，两组患者生活质量比较差异均无统计学意义；出院后6个月，两组患者生活质量均较入院时有所改善，但观察组患者生理功能、社会功能、躯体疼痛、情绪职能、心理健康及一般健康状况改善较对照组显著，差异均有统计学意义(t=2.017，t=2.416，t=2.221，t=2.322，t=2.033，t=3.521；P＜0.05)，见表3。

3 讨论

近年来，随着直肠系膜全切除(total mesorectal excision，TME)原则的推广及吻合技术的发展，在结直肠癌根治性切除术中，吻合手术的实施使得患者对术后保留肛门的接受度极大提升，在很大程度上避免了永久性造口，患者术后生存质量得到明显提高，同时术后局部复发情况也有所减少[4-6]。然而，因术后吻合口瘘发生占比较高，特别是低位直肠癌患者，手术的安全性有待提升。

随着临床对直肠造口术的研究深入，发现造口术是结直肠癌患者术后发生吻合口瘘的独立危险因素。诸多研究表明，在未接受造口的结直肠癌根治术患者中，肿瘤与肛缘距离在10 cm以内的患者造口术后发生吻合口瘘风险是肿瘤与肛缘距离＞10 cm患者的3～5倍，加之患者术后需接受辅助放化疗，极易损伤局部组织，此时吻合口瘘风险也将有所增加[7-9]。患者一旦发生吻合口瘘，极易引起盆腹腔内严重感染，增加肠梗阻、肠粘连、吻合口狭窄等发生风险，以直肠刺激征、腹胀、腹痛、高热及局限性腹膜炎为主要表现，对患者术后机体功能恢复及生活质量均有负面影响[10-11]。

目前，新型的自闭式保护性造口已经通过引流管注入造影剂摄片所证实，对于中低位直肠癌患者而言，实施一次性气管插管自闭式造口术能够降低术后吻合口瘘发生风险，加之该术式术后无需进行二次手术还纳，因此较传统造口术应用效果更理想[12-13]。

本研究结果显示，观察组造口时间与对照组比较无差异，但术后肠功能恢复时间、住院时间短于对照组，且住院花费少于对照组，表明一次性气管插管自闭式肠造口术并不会延长手术时间，在一定程度上可缩短住院时间，加速患者机体功能恢复。术后两组切口感染比较虽无差异，但观察组术后吻合口瘘、肠梗阻等发生率低于对照组，表明一次性气管插管自闭式肠造口术利于降低术后吻合口瘘风险，增加手术的安全性。

本研究证实了一次性气管插管自闭式肠造口对患者生活质量的影响较传统造口术好。这可能与该造口术以下优势有关：①回肠充气将肠腔阻断后，粪便转流彻底，术后结肠内无粪便进入，对术后吻合口的愈合有利；②一次性气管插管的使用有较好的支撑性，利于渣质粪便的排出，造口通畅度得以保持；③术后待患者肠蠕动恢复后，早期给予肠内营养支持，促进术后恢复；④术后多次实施堵管，加速原有回肠的再通，促进造口自闭的愈合，避免实施二次回肠造口回纳术，减少因二次手术带来的并发症及危险性，特别是老年患者与合并慢性疾病者更为适用；⑤较传统造口术，该术式在术后3～6个月内便可自行关闭，术后发生肠梗阻、吻合口瘘、切口感染等并发症风险小，患者心理负担及经济负担轻[14-17]。但该术式仍有一定局限性，如闭合处的肠管黏膜与黏膜之间的对合无法生长愈合，术后易发生回肠扭转、肠内营养过早易导致造口管阻塞等[18-19]。由此可见，在实施一次性气管插管自闭式肠造口术时应注意术中闭合处肠管黏膜与黏膜之间的对合，保证插管的位置合适，避免旋转造成回肠扭转，术后早期营养应遵循逐渐过渡的原则，避免发生造口管阻塞，需及时对造口插管进行检查，并利用生理盐水冲洗，促进排便[20]。

结直肠手术造口采用一次性气管插管自闭式肠造口不仅缩短了患者住院时间，还有效避免了二次肠造口回纳手术，患者治疗费用明显减少，承受的心理压力及经济压力明显减轻，生活质量显著提高。