原发性卵巢平滑肌瘤合并子宫肌瘤1例并文献复习

许秀梅

卵巢平滑肌瘤临床上罕见，常为偶然发现，容易误诊。现将我院收治的1例卵巢平滑肌瘤合并子宫肌瘤病例报道如下：

1病例报告

患者，女，47岁，汉族，患者主因“月经紊乱2年，下腹扪及无痛性包块5月”于2018年01月08日收住人院。患者平素月经欠规律，周期25～30天，经期8～10天不等，经量偏多，无痛经，患者一直未予重视，未行特殊检查及治疗。近2年来出现月经紊乱，周期不规律，经期15天左右，经量明显增多，经期伴轻微下腹坠痛，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无便秘，无里急后重感。5月前无意中于下腹部扪及—包块，直径约10cm大小，质地硬，边界清，活动尚可，包块无压痛。遂于我院行超声检查提示：子宫增大，子宫肌瘤，约11.3×8.0cm大小。既往无其他疾病史。

查体：下腹部触及一约10cm×10cm大小的包块，边界清，质地硬，无压痛，无反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，粘膜伸展度良好，宫颈肥大，重度糜烂，子宫增大如妊娠3月大小，形态失常，质地硬，轻度压痛，子宫活动可，双侧附件区未触及明显异常。入院查血常规、生化全项、凝血功能等无明显异常。胸部正位片未见明显异常。宫颈TCT未见上皮内病变。CAl25抗原（CA125）13U/mL、CA199抗原（CA199）4.79U/mL均正常。术前诊断：子宫肌瘤。

于2018年01月08行手术探查发现：子宫正常大小，形态规则，宫体部可触及数个硬结，约8cm大小，左侧卵巢增大，形成一10cm×10cm×8cm大小的实性肿物，包膜完整，表面欠光滑，右侧卵巢约4cm×3cm×2cm大小，见一约2cm×2cm的囊肿，表面有细碎小结节样改变，双侧输卵管增粗。探查大网膜未见明显异常。左侧附件切除后术中冰冻病检提示左侧卵巢良性肿瘤，多考虑平滑肌瘤。向患者及家属告知术中情况后同意行子宫全切+双侧附件切除。

术后病理诊断：1.子宫肌壁间多发平滑肌瘤;2.左侧卵巢平滑肌瘤;3.增生性子宫内膜并子宫内膜息肉;4.右侧卵巢单纯性囊肿;5.双侧输卵管慢性炎伴输卵管积液;左侧附件肿物免疫组化：SMA（+）、Desmin（+）、Vimentin（+）、α-inhibin（-）、CD99（-）、Ki-67（+）。术后诊断为：1、子宫肌瘤（多发）;2、卵巢平滑肌瘤（左侧）;3、卵巢囊肿（右侧）。

2讨论

卵巢平滑肌瘤（Leiomyoma of the ovary）为临床少见的卵巢良性肿瘤。以绝经期和绝经后的女性居多，也有发生于年轻及幼年女性的报道。迄今国内外报道总例数不多，都以个案报道为主。国内有学者曾检索统计了2009至2015年间国内外期刊该病例的报道情况，检索国内期刊在2009至2015年间共报道了卵巢平滑肌瘤31例，年龄在15～58岁，平均年龄35岁;PubMed检索2009至2015年间英文文献共报道了27例卵巢平滑肌瘤，患者年龄14～76岁，平均41岁。

卵巢平滑肌瘤的组织来源尚不明确。有学者认为卵巢平滑肌瘤起源于卵巢门部平滑肌血管、韧带内平滑肌、子宫内膜异位间质或卵巢皮质内的平滑肌纤维细胞。有研究发现，月经来潮、妊娠等会加速肿瘤的生长，提示性激素在肿瘤发展过程中的重要作用。卵巢平滑肌瘤的病理诊断首先要明确为卵巢原发，其次免疫组织化学证实为平滑肌分化。显微镜下观察可见平滑肌纤维束交叉排列，并有增生的胶原纤维混杂。但需要与卵巢原发或继发的梭性细胞肿瘤相鉴别。

平滑肌瘤一般表现为SMA阳性或/和Desmin阳性，Vimentin可为阳性，α-inhibin通常表现为阴性，若α-inhibin为阳性则多提示为性索间质肿瘤而非平滑肌瘤可能。

卵巢平滑肌瘤临床特点多无特异性，临床上常为体检时意外发现。其临床表现主要具有有如下特点：（1）无特异性症状;（2）非特异性间歇或持续下腹疼痛。部分病例可出现与肿瘤压迫、蒂扭转、破溃等相关的症状。（3）妇科检查时附件区可扪及肿物，多表现为表面光滑、可活动、无压痛的实性肿物。（4）B超检查可为中等或增强的回声区，CT表现无特异性。对于卵巢平滑肌瘤的诊断往往会发生误诊。由于该病为罕见病例，多数的妇产科医师及影像学医师通常不会首先将附件区肿物考虑为卵巢平滑肌瘤，其确诊主要依靠病理检查。本病例因月经紊乱及下腹部包块就诊，术前诊断子宫肌瘤，术中探查发现子宫肌瘤合并附件平滑肌瘤。术后诊断为卵巢平滑肌瘤（左侧）及子宫肌瘤。本来合并有子宫肌瘤者更不易在术前明确诊断。

卵巢平滑肌瘤的治疗应以手术为主，但应视患者年龄、肌瘤大小等综合判断：（1）对于年龄35岁以下的育龄期女性视肌瘤与卵巢情况，多采用肌瘤剜除术。（2）对于40岁以上，若肌瘤较小者，可严密观察，期待更年期后，肌瘤逐步萎缩;若肌瘤较大者，对侧卵巢正常，可做患侧卵巢切除术。（4）对于少女病例，则需谨慎处理。（5）对于已肉瘤变性者，术后予联合化疗，预后通常不佳。手术中需仔细探查与子宫、阔韧带等关系，合并有腹水者需行术中冰冻病理检查以帮助术中决策，但该肿瘤常位于卵巢实质内，无包膜，完全剔除的难度大，并且常与周围组织有粘连等易导致临床医师怀疑为恶性肿瘤而使得相当一部患者无法保留患者附件。

总之，卵巢平滑肌瘤的术前诊断往往较为困难，易误诊为浆膜下肌瘤或阔韧带肿瘤等，需病理检查最终明确诊断。但卵巢平滑肌瘤属良性软组织肿瘤，预后通常良好。

附圖：

细胞高度增生，瘤细胞呈长梭形，纵横交错，排列呈束状、漩涡状及编织样，胞质丰富，略嗜酸，核呈长梭形，两头钝圆，核膜光滑，核内染色质颗粒细，无明显异型性。

免疫组化：SMA（+）、Desmin（+）、Vimentin（+）、α-inhibin（-）、CD99（-）、Ki-67（+）。