ROSE引导诊断支气管类癌一例

陈世平 朱祎娜 金 宁 崔 进 秦 湧 沈 红

支气管类癌是一种低度恶性的原发性肺支气管肿瘤，国内报道尚不多，约占肺恶性肿瘤的1%～2%[1]。由于向管腔内生长的类癌表面覆盖完整的上皮细胞，支气管镜活检阳性率仅50%[2]，临床极需提高它的诊断率。近年来，国内快速现场细胞学评价(ROSE)技术在介入呼吸领域崭露头角，对临床取材、诊断提供了帮助。现对我科在2017年12月收治的1例经ROSE引导支气管镜活检、病理确诊的支气管类癌患者的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献，以提高对该病的认识及诊断技术。

病例资料

患者，女性，47岁，因“咳嗽咳痰1月”于2017年12月23日入院。患者一月前无明显诱因出现咳嗽，白天次数较频繁，夜间不明显，咳少量白痰，无黄痰，无发热，无气喘，无胸闷心慌，无反酸呕吐等。20 d前患者曾在外院查胸片“未见明显异常”，胃镜示“反流性食管炎”，予口服抗菌药物、抑酸、止咳等治疗症状无改善。患者于2017年12月21日至我院就诊，查胸部CT示“左主支气管分叉处管腔内结节影”，并收入院。患者既往无特殊慢性病史，无手术史，无烟酒史，无药物过敏史，无家族遗传疾病史，育有一女，半年前绝经。

入院查体：T 36.7 ℃，P88次/min，R18次/min，BP130/70 mmHg，神志清，呼吸平稳，浅表淋巴结未及肿大，唇红，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：血尿粪常规、生化全套、心肌酶谱、凝血常规、肿瘤指标全套、呼吸道病毒九项抗体检测、结核感染T细胞检测、甲状腺功能、输血常规均正常范围，痰培养阴性。冠状动脉CTA未见异常。胸部CT(图A)：左主支气管分叉处管腔内结节影，纵膈、肺门未见增大淋巴结或肿块，两肺陈旧性病灶。患者于2017年12月25日行支气管镜检查，镜下(图B)见左主气管腔内一红色新生物，表面光滑，血供丰富，未见坏死；左主气管腔大部分未阻塞，支气管镜(型号OLYMPUS，BF260)能通过。于此处行3次活检，ROSE采用印片法，将干燥后的玻片依次在Diff-Quick A、B、C染色液中染色，玻片浸入染色液中，上下提动。清洗后读片示细胞大小较一致，条索状无序排列，细胞体积小，细胞核圆形、增大，核仁不明显，胞浆稀少，嗜双色性，形态学表现温和，提示为类癌细胞学特点(图D-F)并显示标本适用，送至病理，告知病理科医师初步判断并指导下一步免疫组化。病理(图C)：典型类癌。免疫组化：Syn(+)、CgA(+)、CD56(+)、Vim(灶+)、CD34(血管+)、CK7(-)、SMA(-)、Calponin(-)、DES(-)、LCA(-)、Ki67(约2%+)。该患者后转至江苏省人民医院行支气管镜下氩气刀切除新生物治疗，术后病理及免疫组化诊断与我院一致。

图1患者胸部CT，支气管镜检查，病理图；注：A：胸部CT示左主支气管分叉处管腔内结节影；B：支气管镜下见左主气管腔内一红色新生物；C：瘤细胞呈巢状排列的病理图(HE×100)；D-F：ROSE显示细胞大小较一致，细胞核圆形，提示为类癌细胞学特点(图DE：Diff-Quick×400，图F Diff-Quick×100)

讨 论

类癌是一种多器官疾病，最常见于胃肠道，原发于肺支气管者少见[3]。统计我院近十年的病理资料显示，诊断类癌的仅26例，其中胃肠道类癌21例，卵巢类癌2例，胸腺类癌1例，支气管类癌2例。本例为我科诊断，另1例为2011年胸外科手术后病理诊断，可见其发病率很低。

支气管类癌起源于支气管黏膜上皮及腺体的嗜银细胞，临床表现尚无特异性，主要与肿瘤的发生部位相关[4]。约3/4为中央型，余1/4为外周型[5]。中央型者可表现为咳嗽、咯血、气道阻塞、呼吸困难或因阻塞性肺炎所致发热、咳黄脓痰等；外周型者多无症状常于体检时发现。因嗜银细胞内有神经分泌颗粒，能合成、贮存、分泌多肽类激素和神经胺，所以少数类癌伴有内分泌代谢综合症。胸部CT能显示肿块的大小，形状，肺门、纵膈淋巴结有无肿大，以及阻塞性肺炎、肺不张等。典型胸部CT表现为“冰山”征象[6]，即支气管腔内有肿块生长，腔外也有大病灶，临近支气管狭窄、变形、阻塞。外周型表现为周围肺组织类圆形肿块，边缘光滑、毛刺少。典型的“冰山”征象在临床上较为少见。无论是中央型还是外周型，仅通过临床及影像学表现是无法与常见肺恶性肿瘤区别的，难以确诊。本例患者以呼吸道症状为主，无明显内分泌代谢综合症表现；肿块为单纯的腔内生长型，腔外、淋巴结均未累及，需依靠支气管镜检查病理确诊。

ROSE技术在欧美等发达国家已得到广泛使用，而我国刚刚起步，只有天津、山东、江苏等少数地区开展[7]，国内有关ROSE应用于临床的报道甚少。我院呼吸科自2014年逐步开展了这项技术。ROSE包括C-ROSE(cytological ROSE，快速现场细胞学评价)和M-ROSE(microbiological ROSE，快速现场微生物学评价)，前者为主要方面。C-ROSE指对穿刺、活检、刷片等取得的标本进行快速细胞学评价、分流及初步诊断，以指导操作者取材并进行下一步操作[8]。其操作时间短，三分钟内能给出判读，适合现场使用。它的优点是：评价样本量充分性、提高活检的诊断率、降低活检次数、减少侵袭，避免因样本不适用而致支气管镜重复检查、帮助提供下一步检查线索等[9-10]。

由于嗜银细胞分布于支气管黏膜上皮的基底层，类癌表面因覆盖完整的上皮细胞，活检太浅会致支气管镜活检阳性率低；活检太深又因类癌血供丰富有大出血的风险，曾有专家建议在手术室活检以便大出血后的抢救，可见对支气管类癌行支气管镜活检很有讲究。多数患者因支气管镜取样失败需反复取样或依靠手术病理确诊。本院另一例类癌患者就是通过手术确诊的，当然也增加了患者创伤风险和费用。但通过ROSE技术能快速评价样本量的充足性提高支气管镜的诊断率。常规支气管镜活检5～6次甚至更多才能确保标本阳性率，本例患者只活检了3次，正是因为采用ROSE，我们发现了相对温和的类癌细胞，判断标本适用、充足并可诊断，指导气管镜操作医师停止进一步取样，从而减少活检次数，避免反复活检并发大出血的危险性，提高了患者活检的诊断率及安全性。正如ROSE创始人，意大利著名气管镜专家Marcianò教授，以30年实践经验对ROSE的理解[11-12]，即“5S”：采样(Sampling)、涂片(Smearing)、染色(Staining)、看(Seeing)、说(Saying)；这种方法具有3“S”优点：简单(Simple)、快速(Swift)、安全(Safe)。这看似简单、很小的技术，却能发挥大作用，极大地造福于患者。

支气管类癌最终确诊需依靠病理及免疫组化。类癌分为典型和不典型两大类，2004年WHO肺肿瘤分类定义：核分裂<2个/10高倍镜视野并无坏死为典型类癌，核分裂2～10个/10高倍镜视野或伴有坏死为不典型类癌[13]，后者约占10%。免疫组化标记CgA、Syn、CD57、CD56呈典型的强阳性，CD199也在许多类癌中表达；Ki67是鉴别类癌不同亚组最有价值的标志物，通常典型类癌Ki67≤5%，不典型类癌Ki67>5%[14]。本例病理免疫组化符合类癌，Ki67约2%+，为典型类癌。病理分型与患者预后息息相关，典型类癌恶性程度低，淋巴结及远处转移率低，治疗后5年生存率达90%；不典型类癌恶性程度相对高，出现淋巴结及远处转移率高，中位生存期为27个月，患者往往死于远处转移[4]。多年来，一致认为手术切除是治疗支气管类癌的主要方法，近年来，创伤小、安全性高的经支气管镜介入治疗技术越来越多地应用在类癌治疗方面。对于未超过气管壁的腔内型肿块，支气管镜下切除同样可以达到治愈的效果[15]。本例为单纯腔内型支气管类癌，治疗上选择了经支气管镜介入治疗方案。

总之，支气管类癌临床发病率低，因恶性程度低总体预后较好。仅从临床及影像学表现难以确诊，确诊需依靠病理及免疫组化。因其生长特点致支气管镜活检阳性率低，应用ROSE技术有助于指导取样，保证样本充足性，能提高支气管镜的诊断率，减少活检次数，降低支气管镜并发症，减少不必要的手术风险。一旦确诊，可根据患者肿瘤生长具体情况选择经支气管镜介入治疗或手术治疗。