基于PDCA循环法的病案数字化质量控制

张 萍 陈学涛 高 飞 廖光平 周来新

随着信息技术的快速发展，传统的纸质病案已不能满足各行业各层面对病案的需求与管理[1-3]。而纸质病案向数字化病案的转化，是目前医院耗资成本低、利用方便快捷、便于管理的信息电子化处理最有效的方式[4-7]。其作用不仅可以提高病案信息利用率，加大病案存放量；而且还能达到病案资源共享，同时体现医院的信息化水平。纸质病案通过数码设备扫描或翻拍，转换成影像在计算机中存储，形成数字化病案。扫描或翻拍纸质病案质量关系到数字化病案在各行业与各部门之间的利用[8-11]。为了完善病案数字化质量管理，使病案数字化质量持续提高，我院应用计划、执行、检查、处理(plan-do-check action, PDCA)循环法对病案数字化扫描质量进行全程、全面、有效的控制管理，取得明显的效果。

一、资料来源

采用2017年10月至2018年12月新发肿瘤手术和多次手术的出院病历，此类病例包含了手术的病程(多次)、手术记录(多次)、签字同意书(多次)、病理报告等内容，更能全面反映病案数字化的项目与质量。

二、分析方法

2017年10月启用PDCA模式对病案数字化扫描质量进行循环管理，其管理方法严格按照PDCA循环法的4个阶段,对病案数字化信息进行全程、全面、有效的监控。核查病历对象为每月新发肿瘤手术病例和多次手术的病例。核查内容为扫描内容缺项、扫描编目错项、扫描顺序错项、扫描重复项4个指标反映病案数字质量，数据处理采用excel进行统计分析。

三、PDCA实施

1. 计划阶段(P)

现状调查： 根据《医疗文书书写规范》、《医院管理学-病案管理分册》及《电子病历管理规定》等要求，出院纸质病案必须包括病人住院期间的病历书写记录、签字同意书、检查、检验、护理、医嘱等所有诊疗信息资料[12-15]。纸质病案经过数字化扫描存储后，必须确保纸质病案与数字化病案的一致性、完整性及准确性。调查我院2017年9月-12月新发肿瘤手术和多次手术出院病历2369份病案数字化质量情况，结果数字化病案的完整率仅为90.76%，错误率9.24%。从病案数字化错误情况归类统计，扫描顺序错误48.21%、编目分类错项26.12%、扫描内容缺项17.86%、扫描重复项7.81%，见表1。

原因分析：(1)由于我院收治的疑难复杂疾病较多，病历资料不是单一的入院记录、病程、检查、检验等常规病历，有的是多次转科、多次手术及会诊等情况，如果扫描员未按照疾病的发生、发展及诊疗情况，有序的整理多次手术的病程记录、术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、会诊记录、病理报告单等纸质病历资料，则易形成病案数字化的顺序错误；(2)数字化病案的缺页少项：其一，临床医师未按照《医疗文书书写规范》完成病历书写，存在病历书写漏项，如：术后连续三日病程记录、出院前3 d病程记录及手术记录等；手术记录描述有病理检查，病历内无病理诊断报告；另外，一些相关诊疗资料未及时归入病历，导致病历提交项目不完整；其二，扫描员不熟悉病历书写基本要求，对缺页少项病历未进行分析鉴别，未监督医护人员补写与提交；其三，纸质病历扫描时，扫描仪重叠走纸而出现漏扫情况；其四，补交的病历资料未及时补扫或替扫入数字化病案；(3)编目归类错误：主要是扫描人员责任心欠缺，出现职业倦怠，在编目分类时，未归类调整扫描顺序错误的纸质病历，机械的按照扫描顺序编目归类，如：特殊检查项目归入特殊治疗项目内，检查项目归类于检验类，手术记录和诊疗操作归类于病程记录，影响病案的查询与利用；(4)终末质量控制与考核管理制度不健全：由于没形成定期的病案数字化终末质量控制，未成立专门质控专员，致使病案数字化扫描质量不高，有时出现病历缺项一票否决现象，对于一些特殊的数字化病案阅览，还需重新调取纸质病历核对数字化病案的情况，网上病案室未发挥出真正的无纸化阅览的作用；另外，科室奖惩制度不完善，未涉及到人员的切身利益，思想上未能够高度重视。

2. 执行阶段(D): 从2018年1月开始，针对病案数字化扫描质量的问题，科室开展多次专题讨论会，找出解决问题的办法，并根据制定的措施认真执行。(1)加强扫描人员的专业知识培训，要求病案扫描人员具备一定的基础医学和临床医学基本知识，根据不同的病历类型，对病案的书写质量作出鉴别分析，如：专科病历、外科病历、转科病历、死亡病历等，认真检查各项记录是否准确，对于缺页少项的病历，促使医护人员提供完整的病案记录；(2)提高扫描前纸质病历整理与核查质量。优质的基础纸质病案，不仅可以带来病案数字化编目分类的便利，而且还可以降低病案数字化错误率发生。纸质病历在整理审核时，要求每个扫描人员建立病历缺项登记本，对于缺页少项病历，首先登记备案，其次核查电子病历系统的首页、病程、签字同意书、检查、检验及医嘱等内容，如果存在病历资料漏项，及时与临床科室沟通协调，在扫描处理前补充齐全，防止有问题的纸质病历进入扫描环节。对于扫描时仍未提交的病历缺项，扫描后每日核查缺项登记本，所有缺项资料在一周之内必须催交补扫，以此降低重扫率，提高工作效率；(3)纸质病历数字化处理后，进行编目分类时，严格执行三查-缺类病历、错扫病历、漏扫病历；七对-住院号、病人姓名、出院科室、入院时间、出院时间、图像质量、上传数据，以确保病案数字化的完整性、准确性及安全性；(4)建立健全病案数字化质量管理与考核制度。利用每月上报新发肿瘤手术和多次手术病例，每月进行病案数字化终末质量的核查、统计与分析，对病案数字化终末质量核查结果进行公式，并纳入年终绩效工资的考核指标[16-18]。

3. 检查阶段(P): 成立病案数字化质控小组，由本科分管病案室的副主任、病案扫描组长、病案质控专员组成。病案扫描人员每日进行病案数字化处理的环节质控，病案数字化编目分类与纸质病历装订完成后，核查当日扫描清单、当日归档病历清单及纸质病历的一致性，如果存在三者不一致的情况，及时查找原因，杜绝病历的错扫及漏扫。质控专员每月进行病案数字化扫描的终末质控，质控对象为上月新发肿瘤手术和多处手术的病例，这部分病历扫描内容繁多，更能全面反映病案数字化扫描质量。质控的内容包括病案首页、病案质量评定表、住院证和入科通知单、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等所有数字化病案项目，重点质控新发肿瘤手术与多次手术病历的病程记录、手术记录、签字同意书、病理报告单等项目的准确性与完整性[19-22]。同时，还依托数字化病案的查阅、打印、下载等利用方式，进行数字化病案终末质量调查反馈，全面提高病案数字化质量。经过PDCA循环管理方法用于病案数字化质量的持续改进，2018年1月-9月病案数字化质量有明显提高，病案数字化扫描错误发生率不断下降，达到预期目标，见表2。

4. 总结评价(A): 病案室每月将上月病案数字化质量控制过程中发现的问题，利用科室交班时机，认真进行总结与解析。同时，对病案数字化质量管理的结果进行评估，充分发挥PDCA循环管理的优势，并将经验和总结的问题用于后续PDCA管理。对病案数字化扫描质量较好的给予年终绩效考核加分制，较差的给予通报批评与年终绩效考核减分制，让病案扫描管理人员真正意识到病案数字化质量的重要性。经过PDCA循环法持续一年多管理，到2018年10月-12月，病案数字化质量显著提高，病案数字化处理的完整率达99.03%，见表3。

PDCA循环法运用于病案数字化质量控制，不仅可以提高病案数字化的质量，而且还可以完善科室的管理制度，同时，还能规范病案数字化扫描的工作流程，明确病案数字化扫描人员的职责，强化扫描人员的责任意识[23-30]。我院病案数字化扫描质量从2017年10月错误率9.39%，到2018年12月错误率降低到0.97%，错误发生率下降了8.42个百分点，效果显著。说明PDCA循环法用于病案数字化质量的管理是非常行之有效的方法。

表12017年10月-12月病案数字化质量核查情况

表22018年1月-9月病案数字化质量核查情况

表32018年10月-12月病案数字化质量核查情况

综上所述，通过PDCA循环法对病案数字化扫描事前质量控制(纸质病案质量审核)、事中质量控制(编目分类准确性)、事后质量控制(终末质量控制)等全流程质量管理，建立健全了病案数字化工作监控体系，可效保证病案数字化质量，降低重扫率，提高“网上病案室”的检索、查阅、打印等利用质量。