关节镜辅助治疗胫骨平台骨折的效果及对炎性因子、AngⅡ水平的影响

张昆阳，关亚奇，李晓国

（河南省职工医院骨科，郑州450003）

流行病学研究证实，我国大陆地区2010-2017年胫骨平台骨折的平均发生率具有逐渐上升的趋势[1]。临床上胫骨平台骨折可引起患者局部关节症状并导致患者关节功能的障碍[2]。

手术治疗仍然是临床上治疗胫骨平台骨折的主要方式，通过开放性手术入路方式，能够在修复关节平台骨折的同时，进行复位和固定。但传统切开复位内固定治疗的临床局限性较为明显，其虽然能够改善患者的关节功能，但治疗后的关节部位的并发症发生率较高[3-4]。近年来，关节镜技术在骨科手术治疗的过程中发挥了重要的作用，其创伤相对较小，对于关节部位软组织、血管或神经的损伤程度较低[5]。部分研究者报道了关节镜辅助下微创手术在辅助治疗胫骨平台骨折中的临床效果，认为关节镜辅助下微创手术能够显著提高胫骨平台骨折的临床总体治疗有效率[6]，但对于治疗后的血清中降钙素原（PCT）或血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的分析研究不足。为了指导临床上胫骨平台骨折的手术治疗，评估关节镜技术对患者体内炎症反应的影响，本研究收集了相关骨折病例，探讨关节镜辅助下微创手术治疗的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月-2017年12月我院收治的胫骨平台骨折患者96例，根据手术方法不同分为对照组和观察组。对照组48例，男30例，女18例；年龄 24～65岁，平均（41.12±11.42）岁；参照Schatzker分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型22例，Ⅲ型7例；致伤原因：交通伤22例，坠落伤18例，其他伤8例。观察组48例，男28例，女20例；年龄24～65岁，平均（40.98±11.52）岁；分型：Ⅰ型 20例，Ⅱ型 23例，Ⅲ型5例；致伤原因：交通伤22例，坠落伤18例，其他伤8例。纳入标准：（1）经CT、X线检查均确诊为胫骨平台骨折；（2）首次膝关节闭合性骨折。排除标准：（1）严重肝肾功能障碍；（2）血液系统疾病；（3）精神疾病、恶性肿瘤；（4）妊娠或哺乳妇女。两组胫骨平台骨折患者一般资料比较，具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 对照组患者采用传统常规切开复位内固定术：根据患者的临床症状、体征及影像学检查等决定不同的治疗方案，常规切开关节囊，对于半月板无明显损伤或者仅仅表现为周围组织分离的骨折患者，可以予以保留半月板，切开冠状韧带，翻开半月板，给予胫骨平台骨折部位的修复，并常规给予复位和内固定；观察组患者采用关节镜辅助下微创手术治疗：于关节腔置入关节镜，常规观察半月板、交叉韧带，对于具有半月板损伤的患者给予微创下修复，对于骨折平台坍陷的患者抬高修复，SchatzkerⅠ～Ⅳ的患者骨折复位后给予加压内固定治疗，SchatzkerⅠ～V的患者外侧1 cm左右给予5 cm的切口，常规给予复位、空钉固定加压固定。

1.3 检测方法 清晨采集空腹静脉血，按照10000r/min的离心速度进行离心分离血清，-20℃保存待测，采集标本后1周内检测PCT、IL-1β、AngⅡ，采用瑞士罗氏全自动生化分析仪E170模块进行检测，检测试剂盒购自上海泰康生物科技有限公司。

1.4 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量及住院时间。检测两组患者术前、术后 1、3 d时 PCT、IL-1β、AngⅡ水平变化情况。记录两组患者的并发症发生情况。

采用美国特种外科医院膝关节功能（HSS）评分、改良Lysholm膝关节功能评分对患者骨折部位功能恢复进行评价，总分范围0～100分，得分越高表示膝关节功能越佳。

1.5 统计学方法 数据统计分析采用SPSS19.0进行处理，计量指标采用±s进行描述，比较采用独立样本t检验和重复测量方差分析，计数资料采用例数进行描述，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组患者手术时间、切口长度及住院时间短于对照组，术中出血量和术后引流量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）Tab 1 Comparison of surgery related factors between the two groups（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）Tab 1 Comparison of surgery related factors between the two groups（±s）

组别 例数 手术时间/m i n 术中出血量/m L 切口长度/c m 术后引流量/m L 住院时间/d对照组 4 8 1 0 1.3 6±1 5.6 3 2 5 9.6 3±6 4.8 8 1 3.8 5±2.1 0 5 5.3 6±5.0 1 1 0.8 5±3.0 2观察组 4 8 8 1.2 2±1 2.1 4 1 3 0.3 2±3 1.0 0 5.4 5±2.6 3 3 6.3 2±3.9 7 6.9 5±2.8 5 t 7.0 5 0 1 2.4 5 9 1 7.2 9 2 2 0.6 3 6 6.5 0 7 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 两组患者手术前后应激因子水平变化情况 术前，两组患者 PCT、IL-1β、AngⅡ水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后 1、3 d 时，观察组患者 PCT、IL-1β、AngⅡ水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 两组患者手术前后HSS评分、改良Lysholm评分情况比较 术前，两组患者HSS评分、改良Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，观察组患者HSS评分、改良Lysholm评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

2.4 两组患者并发症情况比较 观察组患者并发症率为8.33%，对照组为27.08%，观察组患者并发症率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 两组患者手术前后应激因子水平变化情况（±s）Tab 2 Levels of stress factors in the two groups（±s）

表2 两组患者手术前后应激因子水平变化情况（±s）Tab 2 Levels of stress factors in the two groups（±s）

与对照组比较*P＜0.05

时间 组别 术前 术后1 d 术后3 d P C T/（n g/m L）对照组 8.9 5±1.2 2 1 8.0 1±3.6 3 2 1.8 5±3.2 6观察组 8.9 1±1.2 6 1 5.9 5±2.4 3* 1 7.9 8±2.9 4*F组间=6.1 3 5 时间=1 5.8 2 9 交互=8.0 0 4 P组间=0.0 0 0 时间=0.0 0 0 交互=0.0 0 0 I L-1 β/（p g/m L）对照组 2.2 3±0.2 1 3.2 1±0.2 5 4.0 2±0.3 6观察组 2.2 5±0.2 3 2.7 9±0.3 0* 3.0 4±0.2 8*F组间=9.3 3 8 时间=1 3.1 5 7 交互=5.3 2 0 P组间=0.0 0 0 时间=0.0 0 0 交互=0.0 0 1 A n gⅡ/（n g/L）对照组 4 0.2 6±5.0 1 6 1.2 2±5.3 6 5 7.3 6±5.1 2观察组 4 0.3 0±4.9 5 5 0.6 3±5.2 1* 4 8.3 0±4.8 6*F组间=9.9 5 1 时间=2 2.3 0 6 交互=7.5 4 1 P组间=0.0 0 0 时间=0.0 0 0 交互=0.0 0 0

表3 两组患者手术前后HSS评分、改良Lysholm评分情况比较（±s，分）Tab 3Comparison of HSS score and modified Lysholm score between the two groups（±s，score）

表3 两组患者手术前后HSS评分、改良Lysholm评分情况比较（±s，分）Tab 3Comparison of HSS score and modified Lysholm score between the two groups（±s，score）

时间 组别 H S S评分 改良L y s h o l m评分治疗前 对照组 5 5.2 5±6.2 3 5 3.3 6±5.1 0观察组 5 6.0 1±5.9 8 5 3.2 9±5.0 5 t 0.6 1 0 0.0 6 8 P 0.2 7 2 0.4 7 3治疗后 对照组 6 2.3 3±5.2 2 6 4.2 3±6.1 2观察组 8 1.0 2±6.3 1 8 3.2 0±7.1 1 t 1 5.8 1 2 1 4.0 1 0 P 0.0 0 0 0.0 0 0

表4 两组患者并发症情况比较[n（%）]Tab 4 Comparison of rate of complications between the two groups[n（%）]

3 讨论

剧烈活动、外伤或车祸等均增加胫骨平台骨折的发生风险。胫骨平台骨折的发生不仅能够导致患者关节功能的障碍，同时还增加局部软组织损伤、血管破裂出血及神经损伤的风险[7-8]。鉴于胫骨平台骨折周围累及范围较大，周边组织解剖结构较为复杂，手术治疗仍然是主要的治疗方式。一项囊括272例样本量的胫骨平台骨折的手术治疗结局，切开复位内固定手术治疗胫骨平台骨折的临床局限性较为明显，常规切开复位内固定治疗后的患者局部关节的功能评分的改善程度较低，治疗后的局部伤口感染、静脉性血栓等并发症的发生率仍然较高[9]。因此临床上寻找可靠而有效的手术治疗方式，对于改善胫骨平台骨折的临床治疗效果具有重要的意义。

关节镜辅助下微创手术对软组织范围较小，对于局部血管或神经的损伤程度较低，同时关节镜能够对局部胫骨平台骨折周围组织的解剖结构进行清晰的显示[10]。关节镜辅助下微创手术能够获得较为理想的视野，对于胫骨平台骨折的范围、大小或累及的周围软组织情况进行观察，最大限度地保留半月板功能[5]。部分研究者认为，关节镜辅助下微创手术能够在胫骨平台骨折的治疗过程中发挥重要作用，其能够促进患者远期关节功能、降低关节创伤程度、促进远期关节功能的恢复[11-12]，但对于关节镜辅助下微创手术治疗后的体内炎症因子指标的分析研究较少。

在本研究中，观察组患者采用关节镜辅助下微创手术治疗后，其手术时间、住院时间均明显缩短，同时手术过程中的出血量也明显减少，显示出关节镜辅助下手术的微创特点。通过荟萃国内外的相关文献，本文作者认为这主要与下列几个方面有关：（1）关节镜辅助下微创手术对于胫骨平台周围软组织的损伤程度较轻，对于局部骨折周围神经的解剖分辨较为清晰；（2）关节镜辅助下微创手术能够提高对局部微小血肿的止血效果，减少手术过程中的出血量[13-14]。管俊林等[15]研究者也发现，关节镜辅助下微创手术治疗胫骨骨折后，患者手术过程中的平均出血量可下降50 mL左右，治疗后的患者住院时间可缩短1.5 d。PCT、IL-1β是评估患者体内炎性损伤的指标，关节镜辅助下微创手术治疗后的观察组患者血清中的PCT等指标均明显下降，提示关节镜微创手术对术后机体的炎性损伤程度较轻；AngⅡ是重要的缩血管物质，其表达浓度的上升能够促进患者体内血管的痉挛，导致骨折关节部位组织的缺血性损伤，关节镜辅助下微创手术治疗后的观察组AngⅡ下降，进一步提示了关节镜辅助下微创手术的临床效果，这主要是由于关节镜辅助下微创手术对血管内皮的损伤程度较低，降低了AngⅡ的分泌。HSS评分、改良Lysholm评分是评估胫骨平台骨折患者膝关节功能的重要指标，观察组治疗后的HSS评分、改良Lysholm评分均明显优于对照组，提示关节镜微创手术治疗对患者关节功能的保护性作用，这主要由于关节镜微创手术能够清晰地显示关节内结构，有利于骨折块的修复，并能够较好地处理半月板损伤和交叉韧带损伤。关节镜微创手术治疗后的关节创伤性损伤、静脉血栓或感染等并发症的发生率较对照组低，差异具有统计学意义，提示关节镜微创手术治疗具有较好的临床安全性。

综上所述，胫骨平台骨折应用关节镜辅助治疗，手术时间短、伤口小、机体术后炎性因子和AngⅡ水平较低，有利于患者术后膝关节功能恢复，且安全性高。