导师制与传统模式对临床医学八年制实习效果的评价研究

张华纲，宋红松，樊东升

(北京大学第三医院，北京 100191)

在我国医学院校中，八年制医学生属于高层次的培养对象。如何提高临床实习阶段的教学质量，是摆在八年制临床医学教育培养面前的重要课题[1]。2012年以来，北京大学第三医院在临床医学八年制学生的内科系统实习中引入导师制。由于各种原因，在外科系统实习中仍沿用传统的模式，即医学生分组进入各科室病房实习，数周后进行轮换。神经内科作为实践八年制医学生实习阶段导师制的重要科室，已通过导师制指导了多名医学生。为评价八年制医学生在导师制和传统模式下进行实习的效果，对学生进行了问卷调查。

一、对象与方法

1.研究对象。2013年12月至2017年12月在北京大学第三医院实习的2008至2012级八年制临床医学生共64人，并已完成内科系统和外科系统的临床实习，各为期3个月。在内科系统实习中采用导师制，在外科系统实习中沿用传统模式。

2.导师的遴选。导师符合以下标准：(1)3年以上主治医师或3年以下的副主任医师。(2)已通过我院教学资格准入。每位导师指导1～2名学生，任期为3个月。本研究涉及导师36名，年龄35～44岁，主治医师20名，副主任医师16名。

3.教学实施。导师除监督学生完成实习计划的内容外，还需对每个学生的至少5份住院病历给予修改；至少完成3例床旁病例教学；采用以案例为基础(Case-Based Learning,CBL)的教学法；双语教学。

4.教学效果评估。以大学教师教学效果评价问卷(学生用)为基础[2]设计了调查问卷，包括教学内容和教学效果等多个方面。其中，导师制与传统模式的比较采取学生评价的方式，主要内容包括师生联系的紧密程度，师生沟通的充分程度，教师带教准备的充分程度，学生学习的主动性，动手机会，个体化教学以及教师对学生除临床训练以外的多方面指导等7个方面，采用Likert 5级计分法，要求学生根据描述从“很高”“较高”“一般”“较低”和“很低”中选择与自身相符的答案，分别计5～1分。实习前后学生对神经病学的掌握情况采取自评的方式，包括对专业理论、临床思维、临床操作和医学英语的掌握情况的评价，采用Likert 5级计分法，从“很熟练”“较熟练”“一般”“不太熟练”和“很不熟练”中选择与自身相符的答案，分别计5～1分。调查问卷均由学生于内、外科实习结束时填写。

5.问卷信度和效度的检测方法。(1)信度：采用内部一致性信度，计算Cronbach’sα系数进行评价。(2)效度：分为内容效度和结构效度。内容效度的评价主要通过专家主观评价的方法；结构效度采用因子分析法，用主成分法提取特征根≥1的潜在公因子，并进行最大方差法分析。

6.统计分析。采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计数资料以率(%)的形式表示；对不符合正态分布的计量资料以中位数(全距)的形式表示，采用配对样本Wilcoxon检验分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

二、结 果

共发出调查问卷64份，回收有效问卷64份，应答率为100%。接受问卷调查的学生中男生22名(34.4%)，女生42名(65.6%)，年龄22～24岁。

1.信度与评价。八年制临床实习调查问卷及各分量表的内部一致性分析结果(见表1)，Cronbach’sα系数均大于0.7，说明问卷各条目所测定的内容具有较好的一致性。

表1 调查问卷及各分量表的内部一致性和因子分析

2.效度评价。(1)内容效度：问卷是以大学教师教学效果评价问卷(学生用)为基础，经过与我院流行病学专家多次讨论修改，对问卷的题项、题量、类型和内容的科学性和合理性进行完善后制定。(2)结构效度：Bartlett球形检验(P<0.001)表明问卷条目适宜进行因子分析，KMO值为0.728，表明各条目间的相关性较强。

3.教学内容。(1)导师修改病历：56.3%的学生(36人)认为非常有助于提高自己的临床技能。28.1%的学生(18人)认为有一定的帮助。(2)床旁带教：78.1%的学生(50人)认为非常有助于提高自己的临床技能。(3)65.6%的学生(42人)希望导师进行新进展或新技术的介绍。(4)75.0%的学生(48人)认为CBL课程非常有助于提高临床思维能力。

4.导师制与传统模式的比较。差异有统计学意义的有师生联系的紧密程度、教师带教准备的充分程度、学生学习的主动性和个体化教学的程度(P<0.05)(见表2)。

表2 导师制和传统模式在医学生实习中的比较(n=64)

5.教学效果。(1)有84.4%的学生(54人)认为在神经内科的实习中收获很大或较大。(2)通过实习，学生认为对专业理论和临床思维的掌握均有显著提高(P<0.05)，而对临床操作和医学英语的掌握无显著提高(P>0.05)。(3)对导师制的总体评价：75.0%的学生(48人)认为很有价值或有一定的价值。

三、讨 论

八年制临床实习调查问卷具有较好的信度和效度，基本能够稳定和真实的反映导师制和传统模式在临床医学八年制实习中的特点和效果。调查显示，导师制较传统模式有助于提高学生的临床思维和技能，在增加师生联系与沟通，加强学习主动性、个体化教学等方面均有优势。以包含四个亚科的外科实习为例，学生平均每三周轮转一个亚科。这种轮转模式的缺点：首先，实习教师更换频繁，师生缺乏有效的沟通，个体化教学无从谈起。其次，实习教师并未经过相应的带教筛选机制，带教经验和水平参差不齐。第三，实习教师负担重。

北京大学第三医院在八年制医学生的内科实习引入导师制，其与传统的实习模式相比有着明显的优势。首先，导师的带教资质经过医院考核认定，教师有带教资质是教学质量得以保证的基础。其次，与传统模式相比，导师的任期更长，师生联系更为紧密。本研究显示，导师制在师生联系的紧密程度方面有显著提高(P<0.001)。另外，每位导师仅指导1～2名学生，可以最大限度的发挥导师制固有“因材施教”的优势，从而提高实习效果。本研究结果显示，导师制在个体化教学程度方面高于传统模式(P<0.05)，而在多方面指导上则与之无显著性差(P=0.119)。样本量较小可能是造成两者无统计学差异的原因之一。

对学生而言，每周固定时间的师生接触，增强了学生学习的主动性，也保障了教学计划的顺利完成。本研究关于“学生学习主动性”的统计结果显示导师制较传统模式有显著提高(P=0.029)。每1～2名学生跟随1名导师，学生就可以争取到更多的动手机会。关于“学生动手机会”的统计结果显示，导师制与传统模式相比无显著性差异(P=0.225)。由于学科自身的特点，外科的动手机会明显多于内科，可能是导致结果无显著性差异的一个原因。另外，利用八年制早期接触临床的优势,学生尽早地跟随导师参与一些临床科研项目,尝试进行论文撰写；导师也可以积极开展学生科研创新训练项目,提升临床科研协同创新能力。

本问卷调查也存在不足之处：未进行重测信度分析；由于目前尚无“金标准”，无法进行校标效度评价。调查结果仍需进一步验证。但总的来说，导师制带来的紧密的师生关系有利于激发导师的教学积极性和责任感，使“个体化”的教育理念得以实践；同时，导师制的实施使学生有了归属感，增强了学习主动性，从而获得更好的实习效果[3]。