后路与前路手术内固定融合术对脊柱骨折患者术后疼痛及伤椎影像学参数的影响

牛鸣纲

脊柱骨折是临床常见的骨折类型，占全身骨折的6%左右，多由直接或间接外力所致，临床多表现为脊柱压痛、局限性肿胀、功能障碍等，若不接受规范处理，严重时可导致患者瘫痪，给患者生活及工作带来巨大影响[1-2]。目前内固定融合术是临床治疗脊柱骨折的常用术式，治疗目的为使椎体高度及稳定性恢复正常、解除因椎体移位或椎管压迫造成的神经系统损伤，手术入路包括后路和前路两种方式，但临床对选用何种入路方式的治疗效果更佳仍存在一定争议[3-4]。鉴于此，本研究探讨脊柱骨折采用后路与前路手术内固定融合术治疗的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年11月本院收治的脊柱骨折患者96例，经医学伦理委员会通过，按单盲法分为两组，各48例。试验组中女19例，男29例；年龄23 ～64 岁，平均年龄(42.68±3.36)岁；致伤原因：高处坠落伤16例，车祸伤20例，重物砸伤12例；损伤部位L112例，L210例，T1115例，T1011例。对照组中女21例，男27例；年龄23～66岁，平均年龄(43.62±3.51)岁；致伤原因：高处坠落伤18例，车祸伤19例，重物砸伤11例；损伤部位L110例，L211例，T1117例，T1010例。两组基线资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可对比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 均经X线检查确诊；无肾脏功能不全、无心脑血管疾病；知情研究内容，签署同意书。

1.2.2 排除标准 合并意识功能障碍、沟通障碍者；有凝血系统疾病；合并恶性肿瘤者。

1.3 方法 对照组采用前路内固定融合术：患者呈仰卧位行全麻后，取左侧入路，使受损伤椎及邻椎充分显露后，将骨折椎体多余椎间盘组织及椎体中后2/3处骨质切除后，从椎管减压，椎板牵开器将受压伤椎撑开复位后，行植骨融合并置入螺钉固定，冲洗切口后，放置引流管，关闭切口。试验组采用后路内固定融合术：全身麻醉后，患者呈俯卧位，使患者腹部、下胸部位悬空，取伤椎为中心入路，使伤椎及邻近上下椎体显露后，C型臂X线机透视下，确认椎弓根钉置入点并置入椎弓根钉，轴线撑开伤椎复位，透视下确认椎弓根钉位置及骨折复位良好后，拧紧螺钉，根据伤椎程度去棘突碎骨或自体髂骨行外侧置入骨融合，冲洗切口后，放置引流管，关闭切口。两组术后1～2 d内将引流管拔除，予以抗生素治疗2 ～3 d 预防感染，且术后6～8周在佩戴胸背部支具情况下行功能锻炼。

1.4 观察指标 记录两组术中失血量、手术时间、住院时间、术后伤椎疼痛程度等手术相关指标，其中疼痛程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)[5]进行评估，0～10分，分值越高表明疼痛程度越重。术后随访1个月，采用X线片检测两组椎体后缘高度、椎体前缘高度及Cobb's角，评估两组伤椎恢复情况；记录两组术后切口感染、内固定松动、脊柱侧弯等并发症发生情况。

1.5 疗效判定 术后随访6个月依据临床检查结果评估两组疗效，显效：临床体征、症状消失，X线显示脊柱无畸形，伤椎高度恢复至正常的90%及以上；有效：临床体征、症状显著好转，X线显示伤椎高度恢复至正常的60%及以上；无效：临床症状及伤椎高度无改善或病情加重。有效率、显效率之和为总有效率。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行分析，以率表示计数资料，采用χ2检验；采用(±s)表示计量资料，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术疗效比较 较对照组相比，试验组总有效率高，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者手术疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者手术相关指标比较 与对照组相比，试验组术中失血量及伤椎VAS评分低，手术时间、住院时间短，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别例数术中失血量/mL手术时间/min住院时间/d伤椎VAS评分/分对照组48260.35±23.41196.25±23.4114.62±2.214.21±1.10试验组48196.25±21.06142.33±26.5110.24±1.622.33±1.06 t值14.10310.52311.0748.526 P值0.0000.0000.0000.000

2.3 两组患者手术前后伤椎影像学参数比较两组术前伤椎影像学参数相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后，试验组椎体后缘高度、椎体前缘高度水平均高于对照组，Cobb's角低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，表3)。

2.4 两组患者并发症发生率比较 对照组术后出现2例切口感染、1例内固定松动、1例脊柱侧弯，总发生率为8.33%；试验组术后出现1例切口感染、1例内固定松动，总发生率为4.17%，组间相比，差异无统计学意义(χ2＝0.178，P＝0.399)。

表3 两组患者手术前后伤椎影像学参数比较(±s)

表3 两组患者手术前后伤椎影像学参数比较(±s)

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3 讨论

脊柱是支撑躯干的重要部位，主要由韧带、椎间盘、椎骨等组织组成，具有承载重量、缓冲减压、维持机体平衡等作用。近年来随着交通事业和建筑行业不断的发展，脊柱骨折发生率逐渐增加，在高能量创伤作用下，脊柱生物力学发生改变，导致脊髓受损，若未接受规范治疗，可导致患者瘫痪或残疾，严重降低其生活质量[6-7]。因此，早期给予患者有效的治疗具有重要意义。

目前，外科手术是临床治疗脊柱骨折有效方式，其中内固定融合术是临床首选的术式，其作用机制通过恢复椎体正常的高度及稳定性、解除因椎体移位或椎管压迫造成的神经压迫，进而达到治疗目的[8-9]。既往临床多采用前路内固定融合术治疗本病，虽具有一定疗效，但手术操作较为复杂，给机体带来较大的损伤，且术中减少节段动脉及肋间血管的结扎，考虑各个脏器的阻挡，避免损伤神经根及胸膜，从而增加手术难度，故临床应用存在一定局限性[10]。后路内固定融合术是通过从正中部位将患者脊柱部位切开，使损伤的椎体充分显露，随后使用内固定撑开器撑开纤维环及纵韧带，复位、减压突入椎管内的骨块，操作简单，可显著减轻机体创伤性，保留脊柱运动功能。本研究结果显示，试验组手术总有效率、手术相关指标、伤椎影像学参数均优于对照组，且未增加术后并发症发生率，结果提示，相较于前路内固定融合术，后路内固定融合术治疗脊柱骨折效果显著，安全可靠。分析原因在于后路内固定融合术可能充分显露骨折部位，且术中可避免脏器的阻挡及损伤肋间血管，利于手术操作，从而降低术中出血量，缩短手术时间。且术中从后路经椎弓根进入椎体内，贯穿椎体前、后、中三柱，使三柱复合结构稳定，为患者提供良好的内固定；同时，还可矫正后凸畸形，使椎体高度恢复正常，从而改善Cobb's角，为椎管重建提供良好空间，进而利于患者术后脊柱功能恢复，改善生活质量[11-12]。

综上所述，相较于前路内固定融合术，脊柱骨折采用后路内固定融合术治疗不仅可提升手术疗效，还可减轻机体创伤性，降低术后疼痛程度，促进脊椎恢复，且并发症少，安全性较高。