拇指逆行桡背侧皮瓣与大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指创面的效果分析

刘海洋

随着我国工业化不断发展，拇指损伤的发生率也不断升高，包括电击伤、热压伤、撕脱伤，损伤程度严重者，会导致皮肤坏死，深部组织损伤，常伴有肌腱，关节和骨的损伤。拇指功能占手功能的40%，严重影响患者的正常功能，对患者生活质量造成威胁。因此，对拇指损伤患者及时给予功能恢复治疗尤为重要[1-2]。传统的修复方法无法对指端感觉进行重建，皮瓣修复方法治疗拇指损伤应用越来越广泛，其中拇指逆行桡背侧皮瓣与大鱼际逆行岛状皮瓣修复具有代表性，但二者治疗效果存在一定争议[3]。基于此，本文对我院采用拇指逆行桡背侧皮瓣与大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指创面的效果进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机抽签原则选择我院2017年1月至2018年3月收治的拇指损伤患者60例，按手术方式不同分为观察组和对照组，各30例。观察组男19例，女11例；年龄22～59岁，平均年龄(41.9±5.9)岁；平均受伤入院时间(3.5±1.9)h；热压伤5例，电击伤18例，高速转轮击伤7例。拇指皮肤坏死范围大小不等，深度均达到肌腱或指骨。对照组男15例，女15例；年龄25～55岁，平均年龄(39.5±5.3)岁；平均受伤入院时间(3.5±1.2)h；热压伤7例，电击伤15例，高速转轮击伤8例。拇指皮肤坏死范围大小不等，深度均达到肌腱或指骨。两组一般资料差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 排除标准 凝血功能障碍者；严重免疫系统疾病者；损伤部位组织坏死者；损伤时间3 d以上者；依从性差者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组患者采用臂丛神经阻滞麻醉，给予拇指逆行桡背侧皮瓣修复手术。以生理盐水及0.1%碘伏冲洗失活组织，严重污染患者加过氧化氢清洗，皮瓣旋转点为损伤拇指中断，在拇指桡侧缘指间关节近心端，指间关节桡侧与腕关节连线为轴线，不超过拇指指间关节，水滴状皮瓣在桡骨背侧设计，皮瓣蒂部根据创面位置来选择桡侧或尺侧，于深筋膜下切取皮瓣，保持筋膜蒂宽约1.5 cm，并携带桡侧桡神经浅支，皮瓣经开放隧道翻转覆盖创面，术中注意保持隧道松弛，彻底止血，确保蒂部不受卡压，彻底止血后，缝合拇指固有神经端与皮瓣神经，供区行全厚皮植皮。

1.3.2 观察组 观察组患者采用臂丛神经阻滞麻醉，给予大鱼际逆行岛状皮瓣修复手术。以拇指近节远端为旋转点，以拇指桡侧籽骨至舟状骨结节连线为轴线，在大鱼际远端区域设计皮瓣，术中从鱼际肌肌膜下切取皮瓣，然后做皮瓣掌侧及蒂部切口，充分显露进入皮瓣的皮支及拇指桡侧指动脉，将主干于鱼际穿支发出点近端切断，逆向筋膜蒂，显微解剖蒂部，保留伴行静脉和少量筋膜周围组织，蒂部旋转点与受区创面之间紧贴皮下形成宽敞隧道，将皮瓣旋转180°后行至受区进行修复，分离蒂部两侧皮肤，供区行全厚皮植皮。

1.4 观察指标 观察两组术后疼痛程度。采用视觉模拟评分法(VAS)，0～10分，分值越高，疼痛程度越严重。

优：治疗后患者受伤部位功能恢复，可正常活动；良：治疗后患者手指活动度大于健侧手指的75%以上；可：治疗后患者手指活动度相当于健侧手指的50%～75%；差：治疗后患者手指活动度不足健侧手指的50%。

采用非接触式多普勒血流仪检测损伤部位皮瓣血流灌注情况。

采用单丝法检测两组皮瓣感觉，满分为3分，分值越高，表明感觉越敏感。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件包，VAS评分、血流灌注量、皮瓣感觉评分用(±s)表示，行t检验，优良率采用率表示，行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分比较(表1) 两组术后VAS评分均较治疗前明显下降，且观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者VAS 评分比较(±s)单位：分

表1 两组患者VAS 评分比较(±s)单位：分

注：与治疗前比较，*P＜0.05；治疗后组间比较，#P＜0.05

组别例数时间VAS评分观察组30治疗前8.8±1.3治疗后3.3±0.5*#对照组30治疗前8.6±1.1治疗后5.9±0.9*

2.2 两组患者术后血流灌注量、皮瓣感觉评分比较(表2) 观察组血流灌注量明显高于对照组，皮瓣感觉评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者术后血流灌注量、皮瓣感觉评分比较(±s)

表2 两组患者术后血流灌注量、皮瓣感觉评分比较(±s)

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2.3 两组患者优良率比较(表3) 观察组优良率为80.0%，对照组优良率56.6%，观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组患者优良率比较(n)

3 讨论

拇指损伤的发生率较高，而拇指在人类正常的工作和生活中发挥着非常重要的作用，一旦出现拇指损伤，严重影响正常功能的运用和生活质量[4-5]。因此，有效的治疗拇指损伤，及时纠正软组织缺损，具有非常重要的意义。

手术是临床治疗拇指损伤的主要手段，手术的目的是为了恢复拇指正常功能，修整受损外形，以往多采用传统的修复方法，但是传统手术创伤性大，且术后修复部位感染的发生率较高，严重影响手术效果，拇指反应能力较差，康复效果不佳。

皮瓣是由血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织构成[6]。在皮瓣形成过程中，要有与本体相连的部分，这个部分称为蒂部，蒂部的主要作用是保持血液供应，保持血运供应营养，除了蒂部，其他部分与本体分离，待血管长入皮瓣，血运重建后，切断蒂部，有局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。拇指损伤的原因和部位与手指修复手术难度密切相关，皮瓣选取位置、长度及稳定性是拇指重建必要的物理条件，而根据拇指损伤病情，选择何种修复手段具有十分重要的意义，尽量恢复质地及色泽与原有接近。拇指逆行桡背侧皮瓣与大鱼际逆行岛状皮瓣修复是具有代表性的皮瓣修复方法。其中，拇指逆行桡背侧皮瓣修复的特点是血供充足，神经细支丰富，有效利用皮瓣内丰富的神经细支与掌侧固有动脉分支相吻合，对病情的恢复具有重要的意义，但拇指逆行桡背侧皮瓣修复后血管蒂臃肿的发生率较高，皮瓣成活后臃肿会影响手指功能的康复[7-8]。

大鱼际逆行岛状皮瓣修复术血运丰富，大鱼际皮瓣质地佳，感觉恢复好，色泽最为接近拇指掌侧皮肤，供皮区与关节和肌肉远离，植皮后成活率较高。大鱼际逆行岛状皮瓣修复具有伴行静脉及桡侧指动脉，主要支配前臂外侧皮神经终末支及掌侧面正中神经掌皮，这在很大程度上降低了术后血管蒂臃肿的发生率[9-10]。大鱼际逆行岛状皮瓣修复中神经支细小，因此，对术后感觉功能的恢复较佳。本次研究中，观察组优良率为80.0%，对照组优良率56.6%，观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组血流灌注量明显高于对照组，皮瓣感觉评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。这也证实了，与拇指逆行桡背侧皮瓣修复比较，大鱼际逆行岛状皮瓣修复具有更佳的修复效果。

综上所述，大鱼际逆行岛状皮瓣修复治疗拇指损伤可以获得更佳的修复效果，对指背区域修复效果佳，且利于皮瓣感觉恢复，优于拇指逆行桡背侧皮瓣修复。