VERION数字导航系统在散光人工晶状体植入术中的应用▲

禤中宁 陈 洁 唐 寅 李宾毅

(广西南宁市红十字会医院眼科，南宁市 530012，电子邮箱：drxzn280@163.com)

随着白内障手术技术的不断发展和手术设备及耗材的不断更新，白内障手术已经从原来的复明性手术时代迈入屈光性手术时代，患者对术后视觉质量的要求更高，而术后散光是影响视觉质量的重要因素[1]。目前散光人工晶状体植入是最主流的矫正方法[2-3]。在散光人工晶状体植入手术中，应用数字导航系统有助于术者准确标注手术切口位置、人工晶状体中心和轴位[4]。我院采用数字导航系统辅助白内障散光人工晶状体植入手术，以探讨数字导航系统的使用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年7月至2017年6月在我院行白内障摘除联合散光人工晶状体植入手术的老年性白内障患者76例(76眼)，纳入标准：确诊为老年性白内障患者[5]，术眼有规则性散光，术前角膜散光≥1.00 D，矫正视力≤0.3[即最小分辨角对数(logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR)视力≥0.5,logMAR视力的数值越大表示视力越差，以下均采用logMAR视力表示]，沟通能力良好。排除标准：患有干眼、翼状胬肉、青光眼、晶状体脱位、高度近视、眼底病变等疾病者及曾有内眼手术史者。按随机数字表法将患者分为观察组、对照组各38例(各38眼)。观察组男15例(15眼)，女23例(23眼)，年龄(71.0±5.6)岁；对照组男13例(13例)，女25例(25眼)，年龄(70.9±4.5)岁。两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：术前均测量所有患者的角膜曲率、角膜散光度数及轴位，观察组采用VERION数字导航系统(美国Alcon公司)，对照组采用IOL-Master光学相干生物测量仪(德国Zeiss公司，型号：IOL-Master 500)。两组均使用IOL Master或A超测量眼轴，使用仪器内置的SRK/T公式计算人工晶状体度数，使用美国Alcon公司散光晶体计算公式计算和设计人工晶状体散光度数和轴位；手术主切口设定为110°位置，术源性散光设定为0.4D。对照组患者在术前1 h表面麻醉术眼，坐于裂隙灯前，两眼保持在同一水平位，手术医师根据裂隙灯显微镜的刻度调整光带，确定标注位置，用一次性标注笔在患者角膜缘标注主手术切口和人工晶状体轴位。观察组患者术前不需要进行切口和轴位标注，在术中应用VERION数字导航系统实时定位手术主切口、撕囊位置和大小、人工晶状体轴位。

1.2.2 手术方法：两组患者手术均由同一手术者完成。手术时于术眼上方110°角膜缘作2.2 mm大小主切口，于3点钟位角膜缘作1 mm大小侧切口，注入粘弹剂；观察组在数字导航系统引导下以视轴为中心行5.5 mm居中连续环形撕囊，对照组凭经验行约5.5 mm大小居中连续环形撕囊；两组均使用Centurion超声乳化仪(美国Alcon公司)进行原位超声乳化后，在晶状体囊袋内植入AcrySof Toric人工晶状体(美国Alcon公司)；观察组按照VERION导航系统实时定位的轴位、对照组按照人工标注的轴位准确放置人工晶状体，吸净人工晶状体后方及前房内的粘弹剂，轻压人工晶状体使其与后囊膜粘附；确认人工晶状体位置准确后，在前房内注入卡米可林注射液收缩瞳孔，水密手术切口完成手术。

1.3 观察指标 (1)于术前、术后3个月测量两组患者的最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、角膜散光，比较两组术前目标散光值、术后残留散光和散光偏差值。散光偏差值为术后残留散光与术前目标散光值的差值。(2)术后1 d、术后3个月在裂隙灯显微镜下观察两组患者散瞳后人工晶状体散光轴的位置，并测量人工晶状体位置与预设轴位的偏差。(3)术中记录超声乳化能量。(4)比较两组角膜内皮丢失率。角膜内皮丢失率=(术前角膜内皮密度-术后角膜内皮密度)/术前角膜内皮密度×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。满足正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，不满足正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，比较采用秩和检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术前后角膜散光、BCVA比较 手术前、后，两组患者的角膜散光、BCVA差异均无统计学意义(均P>0.05)。与术前比较，术后两组患者的角膜散光差异无统计学意义(P>0.05)，而两组患者的BCVA均提高(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后角膜散光、BCVA比较

2.2 两组患者综合散光情况比较 两组患者术前目标散光值、术后残留散光值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；而术后对照组散光偏差值大于观察组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者综合散光情况比较(x±s，D)

2.3 两组患者术后人工晶状体位置偏差比较 术后1 d时，观察组的人工晶状体位置与预设轴位的偏差为(2.4±1.2)°，小于对照组的(3.8±3.4)°(t=2.449，P=0.017)。术后3个月时，两组人工晶状体的位置稳定，与术后1 d比较无明显旋转和偏位。

2.4 两组患者接受的超声乳化能量比较 观察组、对照组的超声乳化能量分别为(16.32±8.32)、(15.28±7.62)，两组差异无统计学意义(t=0.575，P=0.567)。

2.5 两组患者角膜内皮丢失率比较 观察组、对照组的中位角膜内皮丢失率分别为12.18%、12.36%，两组差异无统计学意义(u=679.000，P=0.800)。

3 讨 论

约40%的白内障患者术前存在≥1.0 D的角膜规则散光[6-7]，而白内障手术因切口大小、位置不同还可产生不同程度的手术源性散光[6-9]，二者可造成术后较严重的角膜散光，影响术后视觉质量。因此，减少手术源性散光和矫正角膜散光已成为现代白内障手术的重要目标，而植入散光人工晶状体可同时解决白内障和角膜散光两个问题，是目前眼科医师的最佳选择[10]。本研究结果显示，两组患者术后BCVA较术前提高(P<0.05)，提示通过植入散光人工晶状体可以达到较满意的手术效果。

传统的散光人工晶状体手术应根据术前测量的术眼角膜曲率，在手术前1 h通过肉眼或在裂隙灯显微镜下标记术眼水平位(即0°和180°)、手术主切口及人工晶状体散光轴位。以上操作均要求患者两眼处于同一水平位，患者的头位不正或眼球旋转都可能造成测量和标记误差。另外，人工标注本身也可能存在一定的偏差，每出现1°的轴位误差，散光矫正效果就会降低3.3%[11-12]。VERION数字导航系统内置有角膜曲率测量和眼表地形采集两个模块，通过数字化的眼前节识别系统能够准确识别术眼的眼前节特征性解剖标志，如瞳孔大小和位置、角膜缘血管结构等，并根据测量结果匹配角膜散光轴位与眼表地形；散光轴位只与眼表地形相关，头位或眼位偏斜旋转均不影响散光轴位的确定；而由于角膜散光测量和标注手术定位两个步骤是同时进行的，可避免两次操作之间可能产生的误差；另外，手术开始前，可再次使用数字系统进行眼表地形匹配，确保在卧位眼球旋转情况下精确定位手术切口和人工晶状体轴位。本研究结果显示，术后观察组人工晶状体位置与预设轴位的偏差、散光偏差值均小于对照组(均P<0.05)，提示在数字导航系统辅助下植入散光人工晶状体较人工标记准确性更高，偏差更小，这一结果与国内外学者的研究结果一致[13-15]。而术后3个月时两组人工晶状体位置稳定，与术后1 d比较无明显旋转和偏位，也证实Alcon公司的Toric人工晶状体与晶状体囊膜的生物粘附性好[16-17]。采用VERION数字导航系统标注手术切口、人工晶状体轴位等操作可避免在眼表上的侵入性操作，减少了感染的风险[18]。除了显示手术切口位置和人工晶状体位置，VERION数字导航系统还可以显示撕囊的大小、位置以及视轴中心点，有助于术者完成居中的环形撕囊以及居中定位人工晶状体，避免人工晶体偏心造成的散光和视觉质量的下降。

VERION数字导航系统通过手术显微镜将手术切口、人工晶状体轴位等标记的图标显示在一侧目镜中，而并非投影在患者术眼眼表，手术者将进入双眼的导航信息图像及术野图像通过大脑处理融合后形成一个完整的眼表投影图像。初学者可能会有一个适应过程，但是熟练掌握导航系统辅助下的显微镜操作后，并不影响手术的精细操作。在本研究中，两组的超声乳化能量、内皮细胞丢失率差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明数字导航系统不影响正常的显微手术操作。对于数字导航系统辅助植入散光人工晶状体手术，我们总结出以下经验：由于VERION数字导航系统是通过识别术眼的眼表结构进行实时定位，当术中眼表结构发生重大改变如结膜严重水肿、结膜下大片出血时，可能会影响眼表图像的识别和匹配，造成定位失败。因此，对这类手术的精细操作要求更高，手术尽量采用透明角膜切口，避开角膜缘的血管网；一旦出现球结膜水肿，应果断行放射状球结膜剪开，避免水肿继续加重。另外，若患者眼位频繁转动，也可能会影响数字导航系统的追踪，造成定位困难，因此，患者术前的眼位训练显得尤为重要[19]。

综上所述，VERION数字导航系统辅助散光人工晶体植入术可同时完成术眼角膜散光的测量、人工晶状体轴位的计算和手术相关位置的标注，并在手术中实时定位，避免了人工标注可能产生的误差，提高了手术的准确性。同时,由于不需要在术眼表面进行侵入性的操作，减少了感染的风险，但是对术者精细操作和患者的术中配合要求较高。