微信平台对急诊创伤患者急诊滞留时间及预后的影响▲

李永霞 王 韬 朱晓光 杨开超 孙 伟 封启明

(1 上海市第六人民医院急诊医学科，上海市 200233，电子邮箱：nhlynhrzl@sina.com；2 上海市奉贤区中心医院急诊科，上海市 200233)

急诊滞留时间(emergency department length of stay，EDLOS)指患者进入抢救室至收住急诊重症监护病房或者急诊手术的时间。随着急诊就诊量增加，患者EDLOS延长逐渐成为全球突出的问题，我国作为人口大国，这一问题尤为突出[1]。EDLOS延长将导致患者就诊满意度下降、医患冲突频发、收住院患者死亡率增加、住院时间延长等[2]。

创伤急救必须争分夺秒，London等[3]提出伤后1 h是挽救生命、减少致残的“黄金时间”。目前，创伤急救没有固定的、统一的模式，不同的医院应根据自身特点开展不同形式的创伤急救。将创伤患者分到各专科救治，还是由专业化的创伤急救医师救治，目前尚有争论。但不管采取何种模式救治，都必须达到两个目的:挽救患者的生命，以及最大限度地恢复患者的生理功能。而微信平台无疑是把两者连接起来的一种方法。微信是我国人群交流的主要社交平台，其可实现不同区域特定人群间的文字、图片和视频的交流与互动，不仅快速、便捷，而且成本低。已有研究表明，应用微信平台有助于不具备直接经皮冠状动脉介入治疗能力的医院，对急性ST段抬高心肌梗死患者进行无缝隙转诊，明显缩短了首次医疗接触至球囊扩张时间和入门至球囊扩张时间，提高了救治效率[4]。然而，鲜有有关利用微信平台优化创伤患者转运和救治流程的研究报道。本研究探讨微信平台的应用对急诊创伤患者EDLOS以及患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年4月至2017年9月上海市第六人民医院急诊医学科重症监护室收治的203例创伤患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)损伤涉及2个或以上解剖部位。(3)受伤时间<24 h；排除EDLOS>24 h的患者。其中，男144例，女59例，年龄(45.80±15.25)岁。以急救创伤中心微信平台的应用时间为界限，将患者分为应用前组82例和应用后组121例。

1.2 方法 (1)院前院内急救信息共享：建立以上海市第六人民医院急救创伤中心为核心，急诊预检、“120”院前急救系统、急诊科以及奉贤区中心医院参与的微信群。群内成员包括：120院前急救医生，预检护士，本院急救科、急诊外科、脑外科、骨科、胸外科、泌尿外科等医生以及奉贤区急救科医生。(2)微信群建立后患者诊疗流程：当基层首诊医师或“120”接诊医师接诊急危重创伤患者时，通过微信平台将患者的资料(基本信息、受伤情况、初步诊断、外院相关就诊资料、是否需要急诊手术等)以照片形式上传，并电话预报预检台，我院创伤中心医师第一时间了解患者病史资料，提前完成急救及术前术后准备。患者就诊后，创伤中心医师根据病情协调相关科室，尽快进行会诊，必要时急诊手术治疗，协调监护室床位并根据病情优先收治。

1.3 观察指标 在电子病历系统收集患者信息。(1)一般资料：性别、年龄、EDLOS；(2)伤情特点：致伤原因、诊断、创伤严重程度评分(injury severity score，ISS)[5]、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分[6]；(3)诊治情况：是否手术、就诊时间(周末、18：00～8：00、正常上班时间)；(4)预后指标：ICU住院时间、呼吸机通气情况、脓毒症发生及28 d内死亡情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数表示，比较采用秩和检验；计数资料以例数或百分率表示，比较采用χ2检验。采用Logistic回归模型分析预后的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者年龄、性别、致伤原因、ISS、EDLOS、就诊时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组GCS评分、手术情况、ICU住院时间、呼吸机通气时间、28 d内死亡情况、脓毒症发生情况比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 倾向性评分匹配后两组患者基线资料比较 根据2.1中有统计学意义的6个指标进行1 ∶1倾向性评分匹配后，每组各68例。两组患者性别、年龄、致伤原因、ISS、GCS评分、手术情况、就诊时间、ICU住院时间、呼吸机通气时间、28 d内死亡情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组脓毒症发生情况、EDLOS比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 倾向性评分匹配后两组患者基线资料比较

2.3 急诊创伤患者预后情况的影响因子 (1)以脓毒症发生情况为因变量，EDLOS、性别、ICU住院时间、呼吸机通气时间、应用微信平台、ISS评分等因素为自变量，进行Logistic回归分析(变量赋值见表3)，结果显示，EDLOS长、女性、呼吸机通气时间长、ICU住院时间长、ISS高及未使用微信平台是发生脓毒血症的危险因素(P<0.05)，见表4。(2)以呼吸机通气时间为因变量，EDLOS、性别、ICU住院时间、应用微信平台等因素为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示，脓毒症及ICU住院时间长是呼吸机通气时间长的危险因素(均P<0.05)，见表5。(3)以ICU住院时间为因变量，EDLOS、性别、呼吸机通气时间、应用微信平台等因素为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示，呼吸机通气时间长是ICU住院时间长的危险因素(P<0.05)，见表6。

表3 变量赋值

表4 脓毒症发生的独立危险因素

表5 呼吸机通气时间的独立危险因素

表6 ICU住院时间的独立危险因素

3 讨 论

目前，创伤是全球45岁以下人群死亡的首要原因，在西方发达国家其死亡率仅次于心血管疾病和肿瘤，占全球死亡率的7%，在我国其死亡率也呈上升趋势[7]。多发伤患者一般有3个死亡高峰：第1个死亡高峰是伤后数分钟，约占伤亡人数的50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂；第2个死亡高峰出现在伤后6～8 h，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡；第3个高峰在伤后数天或数周出现，约占20%，主要死因为严重感染和器官功能衰竭[8]。因此，早期诊断及治疗对改善创伤患者预后至关重要。单一器官或系统的创伤常由专科医师负责诊治，而多发伤常累及多个器官，需要不同专科医师会诊，由于涉及多个专科，治疗过程缺乏整体性和连贯性，严重影响多发伤患者的救治、信息收集和抢救水平。关于如何提高急诊救治水平，缩短抢救时间，改善患者预后，需要新的解决方案及思路。

随着移动互联网的发展，微信已经成为一个新兴的网络跨界发展阵地。近年来，越来越多的医护人员借助微信平台开展教学、科普、研究等活动[4，9-11]。国内一家胸痛中心利用微信平台，将疑似ST段抬高心肌梗死患者的病史和心电图等资料传输并共享至具备直接冠状动脉介入术能力的医院胸痛中心后，大大缩短急性心梗介入术患者的首次医疗接触至球囊扩张时间和进门至球囊扩张时间[4]。因此，本研究通过建立微信平台模拟区域性创伤网络，并将其应用于创伤患者的急救。研究表明，EDLOS与创伤患者的急救预后密切相关，EDLOS延长影响危重创伤患者预后，延长住院时间，增加创伤患者死亡率[12-13]。本研究中，微信平台应用前后两组患者EDLOS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。为了减少年龄、性别、致伤原因、ISS、GCS等对EDLOS的影响，本文进一步做了1 ∶1倾向性评分配对法，结果显示，应用后组患者的EDLOS短于应用前组(P<0.05)。这是因为急救创伤中心利用微信平台相关技术手段实现了急救预报，以及院前急救中最有效的交流对接与互动，包括电子病历与体征数据传送、远程会诊与急救指导、急诊手术术前准备、重症监护室收住院等急诊绿色通道的无缝对接，从而使急诊科主动远程参与严重创伤患者院前急救及院间转运的联合急救。

本研究结果显示，应用后组的脓毒症发生率低于应用前组(P<0.05)。微信平台应用前组脓毒症发生率高可能与其EDLOS长有关。Logistic回归分析结果也显示，EDLOS长及未使用微信平台均是发生脓毒血症的危险因素(P<0.05)。EDLOS越长，脓毒症发生率越高，这可能与患者在拥挤的抢救室无法接受与ICU相当的监护治疗，由此可能影响病情的判断和处理，导致脓毒症发生率增加。本研究仅发现呼吸机通气时间长是ICU住院时间长的独立危险因素，与邓毅[14]等研究不一致，可能与本研究的样本量小有关。

综上所述，将微信平台应用于急危重症创伤患者的急救中，可以缩短其EDLOS，很大程度上解决了急诊拥挤现象，并可减少创伤患者脓毒血症的发生。但本研究所得结论还有待大样本、多中心的前瞻性研究来证实。