胸腔注射地塞米松治疗结核性渗出性胸膜炎的疗效观察

任菊香，刘震霞，韩永战，徐娟娟，赵 瑞

结核性胸膜炎是最常见的肺外结核病之一[1]，结核病患者中，结核性胸膜炎患者约占1.7%[2]。如患者未获得积极的治疗，极易发生胸膜粘连、增厚[3]，影响患者肺功能，降低患者生活质量[4]。胸水中的纤维蛋白原含量是影响胸膜粘连发生率和患者康复的重要因素[5]，而尿激酶能够有效降解胸水中的纤维蛋白原，在结核性胸膜炎患者胸膜粘连与增厚的预防和治疗方面效果显著[6-7]。糖皮质激素可快速缓解中毒症状，缩短胸液吸收时间，从而降低胸膜粘连、增厚的发生率[8-9]。本研究探讨了联合胸腔注射地塞米松与尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎患者的临床疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 病例资料 将986医院感染科2015年3月～2016年8治疗的83例结核性渗出性胸膜炎患者按就诊顺序编号，采用随机数字表法分成联合组（42例）与对照组（41例），均为符合初治结核性渗出性胸膜炎诊断标准[10]，排除合并其他部位的结核病、合并严重肝肾损伤、糖尿病、曾接受过治疗及对尿激酶和地塞米松过敏的患者。其中男性54例，女性29例，年龄 28～71（43.6±11.7）岁。 两组年龄、性别及发病后就诊时间、治疗前胸腔积液量、胸膜厚度等比较均无显著差异（P＞0.05），所有患者均被告知研究程序、签署同意书，并得到医院伦理委员会的批准。

1.2 治疗方案 入组后，患者均给予2HRZE/4HR抗结核化疗，并且行中心静脉置管胸腔闭式引流术，引流积液≤1000 ml/d。在此基础上，对照组给予胸腔注射尿激酶（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H44024035），10万U/d；联合组在对照组的基础上，给予胸腔注射地塞米松（郑州羚锐制药股份有限公司，国药准字H41020330），10 mg/d，待患者中毒症状减轻，胸水明显较少时，逐渐减量至停药。

1.3 观察指标 每日记录患者胸水引流量，胸水消失后统计患者引流液量，并记录患者胸水完全吸收时间。治疗1个月后，复查胸部X线、胸部B超、血常规、肝肾功等，通过胸腔镜观察胸膜粘连情况，观察胸膜厚度变化、胸膜粘连及不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析，计量指标以平均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数指标以频数和百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胸水完全吸收时间和引流液量比较 联合组胸水完全吸收时间较对照组显著缩短，引流液量也较对照组明显减少（P＜0.05，表1）。

表1 两组胸水完全吸收时间及引流液量比较

2.2 两组胸膜厚度和粘连情况比较 治疗1个月后，两组胸膜厚度均较治疗前显著降低（P＜0.05），且联合低于对照组（P＜0.05）；联合组胸膜粘连比例也明显低于对照组（P＜0.05，表2）。

表2 两组治疗前后胸膜病变情况比较

2.3 两组不良反应比较 治疗期间，两组主要的不良反应均为肝肾功能损害、发热、胸闷等，症状均较轻，给予对症处理，未影响治疗方案的实施。

3 讨论

结核性渗出性胸膜炎患者若未获得及时诊治，极易发生胸膜粘连、增厚，周磊等[3]报道，男性胸膜增厚发生率为64%，女性为56%。本研究中，两组治疗前胸膜粘连比例也较高，对照组和联合组分别为51.22%和47.62%。胸膜粘连、增厚是致使患者胸腔积液难以吸收和排出的关键原因[11]，胸腔积液反复、长时间存留，会进一步导致胸膜病变的进展。因此，早期积极的治疗，缩短胸水吸收时间、减少胸膜粘连增厚的发生具有重要意义。

尿激酶能够有效降解胸水中的纤维蛋白，减少胸膜粘连与增厚的发生[6]。糖皮质激素治疗不仅能够快速促进胸水吸收，还能减轻胸膜炎症反应，减少胸水的产生，从而降低胸膜病变的发生率[8，12]，而且胸腔注射糖皮质激素能提高局部药物浓度，比口服用药更能有效降低胸腔炎性因子，提高胸腔积液吸收率[9，13]。本研究结果显示，联合组的治疗方案更能显著促进胸水的吸收，胸水完全吸收时间较对照组显著缩短，引流液量也较对照组明显减少；治疗1个月后，两组胸膜厚度均较治疗前显著降降低，且联合组显著低于对照组，胸膜粘连比例也明显低于对照组。

使用糖皮质激素可能导致结核病的复发及恶化，兰星等[14]Meta分析显示，使用激素减少和防止胸膜增厚粘连，但不良反应的发生率将增高。但该研究没有区分激素的使用方法，入选文献中报道激素增加不良反应的多为口服使用激素。而有报道Meta分析胸腔内注入糖皮质激素治疗结核性胸膜炎，入选文献只报道了少数胸膜反应，其余未见明显不适[9]。提示使用糖皮质激素的不良反应发生率与用药途径、具体药物、治疗剂量、持续时间等有关。本研究采用胸腔注射10 mg/d地塞米松，待患者中毒症状减轻、胸水明显较少时，逐渐减量至停药，结果显示联合组未见严重不良反应的发生，提示胸腔注射地塞米松和尿激酶安全可靠。

总之，胸腔注射地塞米松治疗结核性胸膜炎，可以快速促进胸水的吸收，减轻胸膜增厚，降低胸膜粘连的发生率，且无严重不良反应的发生，安全性好。