锥形截骨辅助复位治疗胫骨平台Ⅲ、Ⅳ型骨折的疗效分析

王 伟，盛俊鹏，叶 严，周 全

胫骨平台SchatzkerⅢ、Ⅳ型骨折多伴有关节面的塌陷，随着医疗辅助检查的快速发展，对塌陷关节的认识也逐步提高，Rasmussen[1]认为，当胫骨平台骨折关节面塌陷超过5 mm时，就具有绝对的手术指征。术中因膝关节周围软组织牵拉作用，导致关节面暴露不完全，影响到关节面复位，术后远期可出现创伤性膝关节炎。王驭恺等[2]认为，解剖复位塌陷的关节面与术后因骨吸收导致再次塌陷，一直是手术处理的难点。为解决上述问题，笔者科室从2015年6月～2016年8月24例采用锥形截骨辅助复位治疗胫骨平台SchatzkerⅢ、Ⅳ型骨折，取得良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组24例，均为胫骨平台闭合性骨折，年龄18～60岁，其中男15例，女9例；左侧膝12例，右侧膝10例，双侧膝2例；交通伤16例，跌伤8例；骨折Schatzker分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型8例。术前均行CT+三维重建检查，检查提示：胫骨平台中心性塌陷骨折，6例合并不同程度的半月板及交叉韧带损伤。受伤至手术时间4～10 d。

1.2 手术方法 硬膜外或者全身麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，患肢大腿上段绑扎止血带。以外侧平台骨折为例，采用胫骨平台前外侧入路，将膝关节外侧关节囊切开，显露胫骨平台中心塌陷部位；在塌陷中心前面即胫骨平台前方，使用手外科摆锯或者薄小的骨刀，行长约1.5 cm、宽1 cm的前宽后窄的锥形截骨块，骨块远端尽量保持与软组织相联；然后将锥形截骨块向远端翻转，即可以看到塌陷的关节面。将窄骨刀通过截骨处插入塌陷关节面向近端翘起，复位关节面平整，使骨刀下方形成骨空腔，使用自体骨或者异体骨植入填充。术中透视见关节面恢复平整后，将锥形骨块重新填回原来位置，外侧再使用钢板进行内固定处理；探查膝关节半月板及交叉韧带，并行相应处理后，常规冲洗切口，放置引流管后，逐层缝合切口，无菌纱布包扎固定。对于内侧胫骨平台骨折同样操作。

1.3 术后处理 术后24 h拔除引流管，术后第2 d开始进行患肢膝、踝关节伸屈锻炼；术后1个月复查见骨折线模糊后，开始主动锻炼；术后2个月可以扶拐活动；术后3个月视复查骨折愈合情况，逐步弃拐负重行走。

2 结果

本组中23例获得术后随访，另1例因回黑龙江原籍而失去随访，随访时间11～24个月，平均19.5个月。术后X线片复查示骨折均复位，其中2例遗留＜1 mm的关节塌陷，余均达到解剖复位，骨折均愈合，愈合时间13～17 w，平均14.2 w。随访期间无创伤性膝关节炎、内固定松动等并发症发生。末次随访时，采用Rasmussen评分评价膝关节功能，优15例，良6例，可2例，优良率为91.3%；膝关节最大屈曲度 104～130°，平均 118.5°。

典型病例：患者，男，26岁，车祸伤致右侧胫骨平台闭合性SchatzkerⅢ型骨折，采用锥形截骨辅助复位治愈（图 1～6）。

3 讨论

胫骨平台SchatzkerⅢ及Ⅳ型骨折多伴有平台中心性关节面塌陷，对于此类型骨折常采用后外侧平台切口进入，但因有血管神经穿行，肌肉软组织覆盖，显露外侧胫骨平台存在难度。近年来有研究者提出经腓骨颈截骨入路，将腓骨头连同半月板翻向上方，但由于创伤较大，该入路仍存在争议，主要用于劈裂塌陷较严重患者[3]。陆圣君等[4]也认为，该手术入路血管神经损伤风险高，内固定物放置空间小，二期进行内固定取出困难。故而在临床上一般采用开窗复位法，使用顶棒进行塌陷关节面复位，但因操作及显露关节面的空间有限，容易出现植骨面积小及复位不佳[5]。同时因国人胫骨平台约有后倾10°角[6]，严重影响术者术中从前向后观察塌陷关节面，进一步增加手术操作困难。

图1 ～6 典型病例右侧胫骨平台闭合性SchatzkerⅢ型骨折锥形截骨辅助复位治疗

为了解决上述问题，笔者科室采用锥形截骨辅助复位治疗胫骨平台SchatzkerⅢ、Ⅳ型骨折，其特点在于：（1）锥形截骨后，可以通过截骨部位清楚看到塌陷的关节面，增加术者手术视野；（2）锥形截骨后，截骨部位因消除了胫骨平台后倾角度，术者可以使用骨刀轻松的翘起塌陷的关节面；（3）因锥形截骨后观察视野扩大，可以安全的将采用克氏针斜穿过塌陷的关节软骨面下，达到辅助固定的目的，解决了克氏针误入关节腔的危害；（4）锥形截骨块，因保留与软组织相联，术后出现截骨块吸收及不愈合的概率很小。

总结本组24例治疗体会，发现该手术方式能显著扩大手术视野，进而通过骨槽即能清楚的看到塌陷关节面，根据塌陷部位，能够轻松将骨刀插入塌陷部位软骨下面进行复位，大大提高了手术操作的准确性，对关节面塌陷及复位有着积极治疗意义。该方法还可使其塌陷的关节面完全显露[7]，当塌陷的关节面得到完全复位及填充自体骨或者异体骨后，即可形成稳定的支撑，对关节面的恢复及疼痛感缓解均有积极的意义[8]。同时该方法无需进行腓骨颈截骨处理，节约时间、减少出血量，缩短患者恢复时间。本组23例随访病例术后均未出现明显并发症，通过Rasmussen评分评价膝关节功能及膝关节术后活动度数，表现出良好的手术优势。

本组23例随访时间11～24个月，虽然近期效果明显，但远期效果不明确，需要继续收集资料。总之，采用锥形截骨辅助复位治疗胫骨平台SchatzkerⅢ、Ⅳ型骨折疗效确切，内固定稳定可靠，可以早期功能锻炼，是一种不错的手术选择方式。