Q开关激光联合强脉冲光治疗黄褐斑疗效的观察

刘亚非，周 云，李 韵，江 玉，林 燕

（重庆市江津中心医院医学整形美容科，重庆 江津，402260 ）

黄褐斑是一种获得性色素增加性皮肤病，是黄色素代谢障碍性损坏性皮肤病，中医又称“肝斑”。病因复杂[1]，其发病可能与日晒、妊娠、化妆品、口服避孕药、内分泌紊乱等因素相关[2-3]，好发于育龄期女性，各年龄、肤色、种族均可发病，多发于亚洲女性。常发于面颊、鼻部、唇周、额部 ，对称性分布，边界清楚，面积大小不一，因此又俗称“蝴蝶斑”。传统治疗一般都是多种药物内服外涂联合应用，但效果差，治疗时间长，且停药容易复发；单一使用激光治疗，有短期内复发率较高或者色沉加重的的缺点，如色素特异性激光（510nm、532nm、755nm）仅能一过性色素减淡；剥脱性激光（铒激光等）、二氧化碳激光治疗均可能引起炎症后色素沉着；点阵激光（1535nm、1550nm）治疗后也可能存在色素沉着加重及复发。有研究表明[4]，调Q1061nm激光联合强脉冲光治疗黄褐斑治疗时间段，复发率低，并发症轻，有满意的治疗效果。现将我科2017年1月至2018年1月90例黄褐斑患者为研究对象，随机分为观察者及对照组，观察组采用Q开关1064nm激光联合强脉冲光治疗取得满意效果，总结如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我科2017年1月—2018年1月收治的90例黄褐斑患者进行分析，纳入患者均符合黄褐斑诊断标准[5]，以随机数字表法分为观察组与对照组各45例。患者均为女性，年龄在25-58岁之间,平均年龄（35.5±2.6）岁，病程8个月-8年。观察组：Fitzpatrick皮肤类型分类：III型32例，IV型13例；Wood灯分型：表皮型14例，混合型31例。对照组：Fitzpatrick皮肤类型分类：III型30例，IV型15例；Wood灯分型：表皮型13例，混合型32例。排除标准：半年内有口服避孕药者；有严重肝肾功能不全者；有糖尿病史老年患者；长期室外工作不能避免阳光曝晒者；长期失眠者；有精神病史者；要求过高的患者。两组患者年龄、病情等资料均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

首先进行治疗前病史采集及心里疏导，使患者放松心情接受治疗，然后清洁面部，标准拍照及签署治疗同意书，医生及患者均戴好护目镜，观察组及对照组均采用Q开关（武汉奇致激光）1064 nm治疗头低能量、大光斑、多次激光扫描，能量密度为2.12-3.56J/cm2，光斑的直径为6-8mm，频率5-10Hz，治疗头距离皮肤5cm左右，治疗时患者皮肤微微发红或者可见皮下少许针尖大小出血点，具体依据患者皮肤的即时反应调节能量、光斑及频率数值；每间隔为2周一次，连续5-10次为一疗程。观察组在调Q激光治疗的基础上采用强脉冲光（武汉亚格激光）治疗，具体为波长560nm，2脉冲，脉宽5.5ms、6.0ms，脉冲延迟30-40ms，能量大小为20-24J/cm2，每3周一次，5-8次为一疗程。色素深的部位能量适当调小2-5J/cm2，额部较面部能量小3-5J/cm2。治疗后立即冰敷20-30分钟。治疗后一周每晚敷补水面膜1次，睡前外用左旋维C。

1.3 观察指标

根据《黄褐斑临床诊断和疗效判定标准》[6]的基础上，于2003年12月在深圳进行讨论重新制定的标准为此研究的疗效评定标准。疗效判断分为基本治愈：肉眼视面部黄褐斑面积消退超过90%；显效：肉眼视面部黄褐斑面积消退60%～89%；有效：肉眼视面部黄褐斑面积消退30%～59%；无效：肉眼视面部黄褐斑面积消退小于30%。

以MASI评分法对疗效进行评分，即黄褐斑累及面积(A)、色素均匀度(H)、色斑加深程度(D)、分布部位[7]进行分值计算，分值越高，表示黄褐斑越严重。

治疗后对患者进行3个月-1年的随访，观察治疗效果。

1.4 统计学方法

使用SPSS 16.0软件对计数资料行检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果对比

2组患者进行临床效果比对，观察组基本治愈34例，显效5例，有效3例，无效3例，总有效率93.33%；对照组基本治愈28例，显效4例，有效3例，无效10例，总有效率77.77%。观察组有效率明显高于对照组（P＜0.05），具体见表1。

表1 2 组患者治疗效果比较例[n（%）]

2.2 MASI评分法对疗效进行评分

2.3 随访及并发症观察

治疗后随访3个月-1年，观察组有2例第2次调Q1064nm激光及第1次IPL治疗后，色素轻微加重的表现，对照组有2例在第2、第5次治疗后色素轻微加重的表现。

典型病例

患者女性，42岁，因为双侧面颊部皮肤出现褐色斑6年，予以调Q开关1064nm激光及强脉冲光同时治疗。调Q激光每次能量密度选择为2.12-3.56J/cm2，光斑的直径为6-8mm，频率5-10Hz，治疗时患者皮肤微微发红，每间隔为2周一次。强脉冲光治疗为每3周一次，2脉冲，脉宽5.5ms、6.0ms，脉冲延迟30-40ms，能量大小为20-24J/cm2。经过激光治疗8次，强脉冲光6次。双侧面部黄褐斑基本治愈。患者自觉效果满意。

治疗前

治疗后

3 讨 论

黄褐斑是一种常见的获得性色素增多性皮肤病，主要表现为皮肤色素加深，呈现面部色素不均，严重影响着患者的美容，造成患者生活、社交方面的压力，严重者甚至引起心理障碍。在东南亚国家，女性的发病率约为40%[8]。其病因不明，目前主要考虑与紫外线、内分泌紊乱、某些化学物质、遗传因素等有关。临床上，根据皮损分布部位，可分为面中型、颊型、下颌型。面中型最为常见，分布于额部、颊部、鼻部；颊型主要分布于双侧颊部及鼻部；下颌型分布于下颌，偶尔累及颈部V形区。也可根据Wood灯检查，更具色素沉着的深浅分为表皮型、真皮型及混合型。

对于黄褐斑的治疗，分为外用药物、口服药物及激光治疗，外用药物如果酸、氢醌、熊果苷、积雪苷、维A酸、壬二酸等，口服药物如维生素C、维生素E、谷胱甘肽、氨甲环酸以及一些中药汤剂等。激光治疗中Q开关1064nm激光是治疗黄褐斑的最有效的方法之一。因单一使用药物治疗其治疗周期较长、复发率高[9,10]。单一使用激光治疗，3个月时随访复发率达到81%[11,12]，因此如何安全、有效的治疗黄褐斑成为近年来在皮肤病领域研究的焦点之一。有学者认为，Q开关1064 nm激光联合长脉宽1064 nm Nd：YAG激光治疗黄褐斑效果好[13]；也有学者认为，强脉冲光联合Q开关1064nm激光治疗黄褐斑效果好[14]；或者通过抗炎、抗刺激、纠正皮肤pH值等方法重建皮肤屏障功能等治疗黄褐斑；也有学者认为中药联合针灸治疗效果也不错。在治疗黄褐斑的方法上呈现百花齐放的势态。但总结起来有一共识，就是多种方法联合治疗效果更佳。

笔者总结了最近几年治疗黄褐斑的经验，撷取了其中2017年1月到2018年1月90例患者作为研究对象，认为Q开关1064nm激光加强脉冲光治疗黄褐斑效果佳。它们的作用机理是：Q开关是在选择性光热作用的基础上，通过压缩激光脉宽，提高激光峰值功率，获得短至ns(10-9s)的激光，将非常强的能量瞬间发射于皮肤的黑素，使其急速膨胀，发生碎裂，成为细小的颗粒，由机体吞噬细胞将其吞噬。强脉冲光是一种采用宽光谱强脉冲光源的非消融性皮肤医疗美容技术，特定光谱的强脉冲光穿透皮肤后，被组织中的黑色素优先选择性的吸收，使黑色素颗粒、黑色素细胞等破坏、分解，经过皮肤代谢，部分自肾脏排出体外，最终是色斑变淡甚至消失[3]。

笔者也总结了治疗中的一些注意事项。首先，有研究表明[15]，黄褐斑皮损处色素细胞功能活跃，若能量过大光刺激过强不仅无法达到治疗目的，反而加重黄褐斑。因此，在治疗时，一定要随时仔细观察患者皮肤对于激光的即时表现，仅仅表现为微红即可。如果发现皮肤出现红肿明显，或者皮下出现较多瘀点及瘀斑，甚至皮肤表皮破损，说明能量过大，则要调低能量密度或者调大光斑。其次，治疗后应及时冰敷20-30分钟，以减少热损伤及物理性炎症的发生，从而降低治疗后色素沉着的风险。再其次治疗后要注意防晒及紫外线照射，饮食上注意少食辛辣食物，保持良好心态，勿服避孕药等激素药物。

对于强脉冲光治疗，要注意①治疗周期应该和调Q激光治疗间隔一周以上，②治疗时，首先在患者下颌角下开始由低能量10J/cm2开始测试，直到患者感觉治疗部位发热、轻微刺痛持续时间在10秒以内，测得初始治疗能量后才开始治疗，③治疗必须为全面部，不能只针对有斑的部位，每个光斑应重叠1/3左右，否则易出现医源性色素不均，④治疗时，斑明显的部位及额部能量应适当调低，防止能量过大皮肤出现水泡，⑤治疗后，同样需要冰敷20-30分钟，后期防晒，皮肤补水，忌辛辣食物及海鲜。

调Q1064nm激光与强脉冲光联合治疗黄褐斑，由于两种治疗机理不同，调Q激光治疗时只针对有斑的部位，而强脉冲光是全面部治疗，因此应注意周期的合理安排和能量的调节，如果治疗恢复过程中皮损恢复欠佳，可以适当延长治疗间隔 。其次，在治疗中，对于黄褐斑颜色较深的患者，光子治疗时，有斑的部位一定将能量调低，否则容易造成黄褐斑加重的可能。

本组研究观察组采用Q开关1064nm激光联合强脉冲光治疗黄褐斑总有效率达93.33%，明显高于单一使用Q开关1064nm激光治疗的对照组有效率77.77%。综上所述，Q开关1064nm 激光联合强脉冲光治疗黄褐斑，疗效显著，值得临床推广。