单侧尖牙固定小斜导治疗安氏Ⅱ类亚类错（）效果分析

孙留振，张 静，李鹏举

（安阳市第六人民医院正畸科，河南 安阳，455000）

Angle将安氏Ⅱ类亚类定义为一侧磨牙为远中关系，另一侧为中性关系的错（ ）类型。它在临床上较为常见，在安氏Ⅱ类错（ ）中所占比重约为45%[1]。矫治安氏Ⅱ类亚类错（ ）常用的方法有不对称拔牙[2-5]、单侧推上颌磨牙向远中[6-7]、单侧Ⅱ类牵引[8-10]等。其中，对于非拔牙矫治且不适合单侧推上颌磨牙向远中（比如上颌中线居中）的患者，单侧Ⅱ类牵引往往成为调整磨牙关系的主要措施。这种方法简单方便，但对患者的依从性要求较高，且容易受到对侧尖窝锁结关系的干扰。为克服单侧Ⅱ类牵引的上述缺点，本研究采用单侧上颌尖牙舌侧面的远中部分粘结光固化树脂（尖牙固定小斜导）的方法，引导患者下颌前伸并建立Ⅰ类磨牙关系，取得良好临床效果，明显缩短治疗时间。

1 对象和方法

1.1 病例选择

所选病例均为2015年4月-2017年1月来安阳市口腔医院正畸科就诊的48例患者，其中男性22例，女性26例，年龄11-18岁，平均14.4岁。纳入标准：①正畸治疗前为安氏Ⅱ类亚类错（牙合）的非拔牙矫治患者，采用MBT系统、0.022 英寸槽沟的金属托槽（美国3M Unitek）进行矫治，排齐整平（更换至0.019×0.025英寸不锈钢方丝）后仍为单侧磨牙远中关系（中性偏远中，最多远中尖对尖）。②上颌中线居中，下颌中线偏斜。③无关节症状、无外伤史的青少年患者。④MP-SN（°）＜40°[11]。将符合纳入标准的病例随机分为两组（各24例），实验组采用尖牙固定小斜导来调整磨牙的远中关系，对照组常规单侧Ⅱ类牵引。

1.2 矫治方法

尖牙固定小斜导组在前期固定矫治排齐整平的基础上，上颌继续使用0.019×0.025英寸不锈钢方丝（托博正畸器械有限公司，无锡，苏食药监械生产许20030109号），下颌换为0.018×0.025英寸镍钛方丝（速航，深圳，粤食药监械生产许20030813号）。磨牙远中关系侧上颌尖牙舌侧面靠远中部分粘结Z350X复合树脂（美国3M/ESPE公司，国械注进2011 第 3631299号），即固定小斜导（见图1红色部分），嘱患者下颌前伸使下颌尖牙咬在光固化树脂的近中面上，调磨光固化树脂使其近中面和下颌尖牙的远中面形成均匀、稳定的接触关系，并确保该侧磨牙关系为中性略偏近中（轻微过矫治），且双侧上下颌磨牙离开2-3mm[12]，嘱患者吃饭和休息时下颌始终处在前伸位置。复诊时根据斜导的磨损情况，必要时适量添加新的光固化树脂并调磨。

图1 上颌右侧尖牙固定小斜导Fig 1 fixed bite plate of right maxillary canine

Ⅱ类牵引组上下颌继续使用0.019×0.025英寸不锈钢方丝。在上颌两侧尖牙近中各加1个游离牵引钩（新亚，杭州，浙食药监械生产许20100135号），中性关系侧牵引钩和第一磨牙颊面管连扎，远中关系侧使用橡皮圈连接下颌第一磨牙颊面管和上颌牵引钩进行Ⅱ类牵引（3.5Oz, 1/4英寸，Dentsply,USA）。

两组都是每4-6周复诊一次。分别从粘结固定小斜导和挂Ⅱ类牵引开始计时，直至调整到位，所用时间作为两种方法的治疗时间。调整到位的标准是：双侧磨牙、尖牙都建立中性咬合关系，前牙覆（牙合）覆盖恢复正常，上下牙列中线对齐（相差1mm以内）。调整到位后继续保持3个月并精细调整，拆除固定矫治器后使用带有斜导的哈雷式保持器进行保持。

1.3 测量方法和测量项目

调整磨牙关系之前和调整到位后对所有病例拍摄头颅定位侧位片并制取石膏模型进行测量分析。对两组调整前各测量项目进行统计分析，以确保两组研究对象错（ ）严重程度一致。比较两种调整方法的效果采用的指标是调整前与调整后各测量项目的差值（调整前减去调整后）。

头影测量项目有：SNA（°），SNB（°），ANB（°），MP-SN（°），U1-SN（°），U1-NA（°），U1-NA（mm），L1-NB（°），L1-NB（mm），L1-MP（°），U1-L1（°）等。模型测量项目有：前牙覆（牙合）（mm），覆盖（mm），中线偏斜量（mm，以上颌中线为参照），磨牙远中关系量（mm，指下颌第一磨牙远中错位的具体距离）。另外，为了比较两种治疗方法的效率，还加入了治疗时间这一测量指标。

1.4 统计分析

采用SPSS17.0软件进行统计分析，对两组研究对象治疗前的数据比较及两组治疗前后数据之差的比较均采用两独立样本t检验，检验水准为0.05。

2 结 果

两组研究对象治疗前头影测量分析和模型分析的数据无统计学差异（表1）。两种调整方法治疗前后数据差值的比较见表2。尖牙固定小斜导组MP-SN（°）、远中关系量（mm）、覆合（mm）等3个测量项目的差值（绝对值）均大于Ⅱ类牵引组，有统计学差异（P＜0.05）。尖牙固定小斜导组的治疗时间（月）短于Ⅱ类牵引组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 典型病例

邵某某，女，13岁，主诉：牙齿不齐。问题列表：上下颌牙列不齐，下颌中线左偏约2mm，左侧磨牙远中关系，前牙深覆（ ）深覆盖。诊断：安氏Ⅱ1类错（ ）。治疗计划：不拔牙直丝弓固定矫治。治疗过程：排齐整平后，上颌使用0.019×0.025英寸不锈钢方丝，下颌使用0.018×0.025英寸镍钛方丝，左侧上颌尖牙粘结固定小斜导并调磨，3.5个月后双侧磨牙、尖牙都建立中性咬合关系，前牙覆（牙合）覆盖恢复正常，上下牙列中线对齐。保持3个月并精细调整，拆除固定矫治器后使用带有斜导的哈雷式保持器进行保持。固定矫治前和尖牙固定小斜导调整前后的咬合关系及头颅侧位片见图2。

表1 两组治疗前测量项目的比较（ ± s）

表1 两组治疗前测量项目的比较（ ± s）

测量项目 尖牙固定小斜导 Ⅱ类牵引 P SNA（°） 84.7±5.8 83.4±6.2 0.457 SNB（°） 79.4±6.2 78.6±4.9 0.622 ANB（°） 5.3±1.7 4.8±2.7 0.447 MP-SN（°） 30.2±2.2 31.3±2.4 0.105 U1-SN（°） 119.4±4.1 120.0±3.3 0.579 U1-NA（°） 33.0±6.4 34.2±6.7 0.529 U1-NA（mm） 6.4±2.4 6.6±2.5 0.779 L1-NB（°） 30.9±6.1 31.4±5.7 0.771 L1-NB（mm） 6.0±2.5 5.6±2.7 0.597 L1-MP（°） 97.1±6.3 99.2±7.1 0.284 U1-L1（°） 106.8±8.9 109.1±7.2 0.330远中关系量（mm） 3.6±1.4 3.7±1.3 0.799中线偏斜量（mm） 2.3±1.2 2.2±1.4 0.792覆合（mm） 3.6±1.2 3.5±1.4 0.792覆盖（mm） 5.5±1.7 5.2±2.4 0.620

表2 两组治疗前后测量项目差值的比较（ ± s）

表2 两组治疗前后测量项目差值的比较（ ± s）

测量项目 尖牙固定小斜导 Ⅱ类牵引 P SNA（°） 0.2 ± 0.7 0.4 ± 0.9 0.395 SNB（°） -0.9 ± 1.1 -0.7 ± 0.7 0.456 ANB（°） 2.3 ± 1.5 1.8 ± 0.6 0.136 MP-SN（°） -1.2 ± 0.4 -0.9 ± 0.5 0.026 U1-SN（°） 1.6 ± 2.1 1.7 ± 1.7 0.857 U1-NA（°） 0.9 ± 2.4 0.2 ± 3.0 0.167 U1-NA（mm） 1.4 ± 1.4 1.1 ± 0.9 0.382 L1-NB（°） -2.9 ± 3.2 -1.9 ± 2.8 0.255 L1-NB（mm） -1.5 ± 2.2 -0.9 ± 2.2 0.350 L1-MP（°） -2.6 ± 3.1 -2.3 ± 3.1 0.739 U1-L1（°） 3.3 ± 4.3 4.0 ± 2.7 0.503远中关系量（mm） 3.9 ± 1.2 3.2 ± 0.8 0.022*中线偏斜量（mm） 2.5 ± 1.5 2.1 ± 1.1 0.298覆合（mm） 2.6 ± 1.1 2.0 ± 0.6 0.023覆盖（mm） 3.4 ± 1.3 3.0 ± 1.0 0.238治疗时间（月） 3.6 ± 1.4 5.8 ± 2.3 0.000

4 讨 论

安氏Ⅱ类亚类是较为常见的一种错（牙合）类型，其治疗起来有一定难度，尤其非拔牙矫治患者，常常需要做不对称颌间牵引[8-10]。它对患者依从性要求较高，且颌间牵引起的垂直变化[11]可能带来（ ）平面的偏斜。吴锋[13]等使用单侧Forsus配合固定矫治器治疗安氏Ⅱ类亚类错（ ），取得了良好的效果。这种方法克服了传统颌间牵引依赖患者配合这一缺点，但装置相对复杂、异物感强。本研究采用单侧上颌尖牙固定小斜导配合固定矫治器治疗安氏Ⅱ类亚类错（ ），与单侧Forsus的方法较为相似，但操作更加简单方便、成本低廉，也不依赖患者配合。

选择生长型为低角或均角患者作为研究对象是因为尖牙固定小斜导有一定的伸长后牙的作用，对高角患者不利。从统计结果来看，MP-SN（°）在治疗后确实有所增大，且尖牙固定小斜导组比Ⅱ类牵引组增大更加明显。调整磨牙关系时，尖牙固定小斜导组下颌使用镍钛方丝，在确保下颌弓形相对稳定性的同时，其高弹性[14]有利于后牙建立良好的尖窝锁结关系。固定小斜导粘结在上颌尖牙上，一是其牙周膜面积相对较大[15]，可以作为支抗牙提供较为稳定的矫治力；二是其在牙弓中的位置和解剖结构使得固定小斜导的作用得以充分发挥。

从统计结果可以看出，两种矫治方法引起的矢状向上的变化大多数项目无统计学差异，提示两者在矢状向上的调整能力基本相当；从均值看，尖牙固定小斜导组的变化略大于Ⅱ类牵引组，其中，远中关系量（mm）的变化在两组之间有统计学差异，可能是尖牙固定小斜组有轻度过矫治的结果。从垂直向上看，尖牙固定小斜导组的变化大于Ⅱ类牵引组，MP-SN（°）、覆合（mm）均表现出统计学差异，可能是尖牙固定小斜导组在调整磨牙关系的过程中由于磨牙区打开2-3mm，带来的磨牙伸长较Ⅱ类牵引组更加明显。

另外，尖牙固定小斜导组的治疗时间（3.6±1.4个月）也明显短于Ⅱ类牵引组（5.8±2.3个月），差异有统计学意义。可能是因为，尖牙固定小斜导对患者依从性要求不高，且每天24小时持续起作用，而Ⅱ类牵引依赖于患者的配合；从具体矫治过程来看，上颌尖牙固定小斜导是先打破原来尖窝锁结关系，然后重新建立新的咬合关系，而单侧Ⅱ类牵引则是缓慢的变化，在咀嚼过程中很容易反弹至原来的咬合关系上去。所以，矫治时间上，尖牙固定小斜导更加有优势。

本研究介绍了单侧上颌尖牙固定小斜导这种辅助矫治方法，并和传统的单侧Ⅱ类牵引进行比较，发现尖牙固定小斜导配合直丝弓固定矫治是一种治疗安氏Ⅱ类亚类错（ ）的简单、高效的方法。至于这种方法长期稳定性、是否会造成尖牙的牙根吸收以及对关节的影响等有待进一步研究。

图2 a～d为固定治疗前，e～h为尖牙固定小斜导调整前，i～l为尖牙固定小斜导调整后