CFS悬吊术治疗一例儿童重度上睑下垂手术体会

刘文黎，罗国厂，罗 康

（1.河南省驻马店遂平县人民医院，河南 驻马店，463000；2.南阳医学高等专科学校，河南 南阳，473000；3.河南科技大学医学院，河南 洛阳，471000）

上睑下垂是各种原因导致的上睑缘在正常睁眼时睁开程度低于正常水平位置，导致眼裂睁开高度不足[1]，遮盖部分角膜，影响形象外观，根据上睑下垂的下垂量，分轻、中、重度，严重会影响视力和视野，甚至导致弱视，需要通过外科手术方法来治疗。大多数上睑下垂为先天性，病因主要是提上睑肌功能完全丧失或发育不全导致，少数获得性，病因有手术创伤性、肌源性、神经源性、老年性等[2]。临床表现的共同特征是上睑位置低于正常，诊疗关键是明确上睑下垂的病因、类型、程度、选择合适方案。传统的手术方法包括：上睑提肌折叠缩短术、上睑提肌前徙术、额肌瓣悬吊术、筋膜肌腱悬吊术等等，这些方法手术效果不稳定，或多或少存在一些缺陷[2、3]。

联合筋膜鞘悬吊术（CFS,Conjoint Fascial Sheath）是采用 CFS 进行悬吊，不仅保留了提上睑肌的原始动力，还可以借用上直肌的力量来提升上睑，极大地增强了上提睑板的力量，从而有效矫正上睑下垂[1、2]。

1 基本情况

患女，10岁，以“自幼左眼上眼皮抬起困难10年”为主诉入院。出生后即左眼上眼皮抬起困难，仰头视物，无晨轻暮重，未诊治。

图1 术前检查情况

睑裂高度：右眼上视9mm，平视8mm，下视7mm，左眼上视6mm，平视4mm，下视3mm；提上睑肌肌力：右眼13mm，左眼3mm；额肌力：右眼8-10mm，左眼4-5mm；Bell征双眼阳性，下颌瞬目征双眼均阴性，双眼眼位正，眼球运动无障碍；眼压：右眼15.3mmhg，左眼16.7mmhg。

诊断：1.左眼先天性上睑下垂，2.双眼屈光不正，3.左眼下睑内翻倒睫。

2 治疗过程

2.1 术前设计

完善术前常规检查，各项结果无手术禁忌症；计划行左眼CFS联合提上睑肌上睑下垂矫正术，术前美蓝标界画线（图2）。

图2 手术设计

2.2 手术过程

2%利多卡因注射液、0.75%布比卡因注射液，肾上腺素注射液混悬液行局部浸润及上穹窿结膜下麻醉，距上睑缘5mm处重睑线切口，去除适量皮肤，去除睑板前轮匝肌，暴露睑板，下唇切口处睑板牵引缝线，眼睑拉钩拉向上唇组织，暴露提上睑肌，嘱患者转动眼球，钝性分离睑板末端提上睑肌，血管钳分夹提上睑肌，可见提上睑肌与睑结膜面隧道，钝性向穹窿深部分离，见穹窿深部一白色横行韧带样组织（CFS），轻触及，观察韧带强度，将筋膜鞘褥式缝合于睑板中上2/3处，观察眼睑位置，可见部分提上睑肌残余睑板前，剪除部分提上睑肌，切口下垂皮肤皮下内中外三处分别在挂上提上睑肌面观察眼睑位置，眼睑位置约在角膜缘下1mm，眼睑闭睑时眼球暴露4mm，弧度良好，间断缝合皮肤（图3）。

图3 术后效果

2.3 术后观察

术后给予抗生素眼水及眼膏涂眼，术后第一天眼睑位置在角膜缘下2mm，术后第三天眼睑位置在角膜缘下2mm，术后第五天眼睑位置在角膜缘下2mm，七天拆除皮肤缝线，眼睑位置在角膜缘2mm，闭睑时眼球暴露3mm，弧度位置良好（图4），病人出院。术后随访一年未复发。

图4 术后十天

3 讨 论

上睑下垂是临床上常见病，多数眼科医生对此病不重视，易引起误诊、延误治疗、治疗未行成规范等，在上睑下垂治疗上根据提上睑肌肌力的强弱选择提上睑肌相关手术是符合人体生理结构的一种术式，提上睑肌的折叠、缩短往往较多采用，但对于重度的上睑下垂，选择提上睑肌手术会出现矫正不足的情况。利用额肌的手术，对重度的病人可作为补充，但此手术操作复杂，术后眼睑弧度欠佳，暴露性角膜炎等并发症的出现[2、4]。

CFS是附着于结膜上穹窿的提上睑肌与上直肌的联合筋膜鞘，简称联合筋膜鞘[1、7]。CFS 悬吊术优点：(1)术后提上睑肌 CFS 形成粘连，增加了CFS 的厚度及其稳定性，可减少术后上睑回缩，使术后效果更加持续稳定；(2)增加提升上睑的力量，使患者术后睁眼迅速有力，可减轻因习惯性用额肌抬眉所致的抬头纹及双侧眉形高低不对称；(3)保留提上睑肌并重建其与睑板的附着位点，符合生理性需求，为术后修复留有空间；(4)切除的组织量较传统手术少，对组织损伤小，术后恢复更快；(5)CFS 提升上睑的力量与提上睑肌方向一致，使双侧眼睑的运动协调性以及眼睑与眼球运动的协调性良好，患者不适感较轻；(6)明显改善上眼睑的形态及重睑皱襞的外观[5-8]。

本次采用CFS联合筋膜鞘联合提上睑肌上睑下垂矫正术有以下体会：(1)手术对象系先天性儿童性重度上睑下垂，年龄偏小，排除神经内科及重症肌无力疾病等方面至关重要；(2)在术中分离提上睑肌时需要技巧，暴露要充分，睑板前牵拉缝线，分离提上睑时要慎重，以前未行睑板牵拉缝线分离提上睑手术中结膜破孔的几率很高；(3)术中分离提上睑后沿隧道钝性分离可减少出血及提上睑断离的可能性；(4)少数人存在上穹窿深部组织筋膜鞘的解剖变异，缝合时观察眼睑位置，明确筋膜鞘组织，针褥式缝合相当缩短了提上睑肌；(5)术中不能一味观察上睑缘的位置来定手术切除量，要注意眼睑闭合情况和眼球暴露情况。

眼科临床医生在面对疾病的多样化治疗的情况下，对疾病的治疗效果取决于大量的临床实践，在术中操作过程中，眼睑位置的切口及提上睑肌暴露，筋膜鞘的位置至关重要，熟悉眼睑的层次及重点组织位置解剖，在分离提上睑肌时要仔细细致分离，避免反复骚扰提上睑肌，调整缝线时不要追求上睑缘的位置，眼球暴露程度至关重要，随着对重度上睑下垂认识和研究的逐步深入，以后会在其临床特点、年龄因素、病理改变及最佳手术等实现突破。通过对次实践总结回顾，对采用CFS联合筋膜鞘治疗上睑下垂有了充分的认识，对以后的工作会有明显的提高。