755 nm皮秒激光仪平光透镜与Focus蜂巢透镜联合应用治疗黄褐斑

平伟东，赵启明，王昕，黄晓翔，李飞，王逸然

（1.浙江医院 整形外科，浙江 杭州 310013；2.温州医科大学附属第一医院 医学工程处，浙江 温州325015）

黄褐斑是常见于亚洲人群的面部色素沉着性疾病，常对称分布，表现为淡褐色至深褐色的界限清楚的斑片，好发于面颊和额部[1]。目前尚不清楚黄褐斑具体的发病机制，有研究表明其存在一定的遗传倾向，妊娠、口服激素类避孕药、光暴露及精神因素等可诱发或加重黄褐斑[2]。治疗方案有系统口服氨甲环酸片，外用氢醌、维A酸、壬二酸等有美白作用的制剂，化学剥脱及激光治疗[3]。激光治疗是目前常用的治疗手段，主要有调Q激光、铒激光、非剥脱性点阵激光等[4]，其中Q开关1 064 nm激光大光斑低能量治疗应用最广泛，但仍存在起效慢、有效率低、复发率偏高、易出现炎症后色素沉着或色素减退等问题[5]。作为全世界第一台应用于皮肤美容治疗的皮秒激光设备，755 nm皮秒激光仪的问世为色素增加性皮肤病的治疗提供了新的选择。其脉宽为皮秒级，有5种脉宽模式：750、700、650、600、550皮秒，可以被靶组织精准吸收从而产生强大的光机械效应，同时对周围组织的损伤更小，在纹身、太田痣、褐青色痣等治疗方面表现出色[6-8]，但在黄褐斑的治疗上却少有报道。本研究联合使用755 nm皮秒激光仪平光透镜与Focus蜂巢透镜对36例黄褐斑患者进行治疗，观察其临床疗效、不良反应及复发情况。

1 对象和方法

1.1 对象 在浙江医院门诊就诊的黄褐斑患者36例，均为女性，年龄29～63岁，平均（41.6±7.6）岁。根据Fitzpatrick皮肤分型，III型22 例（占61.1%），IV型12例（占33.3%），V型2例（占5.6%）。排除标准：1年内接受过激光、强脉冲光或其他方法治疗的；近期有严重日晒史；有维甲酸类或其他光敏性药物应用史；自身免疫性疾病、瘢痕体质、妊娠或哺乳期患者。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方案 采用美国赛诺秀公司755 nm皮秒激光仪Picosure，其独有衍射透镜阵列，即Focus蜂巢透镜。联合应用755 nm皮秒激光仪平光透镜与Focus蜂巢透镜治疗，每4周治疗1次，6次为1个疗程。患者于治疗前清洁面部皮肤，拍摄正面及左右侧45°照片。先用平光透镜对黄褐斑区域治疗1遍，能量密度0.4 J/cm2，光斑直径8 mm，频率5 Hz，脉宽750 ps，随后用Focus蜂巢透镜以同样参数再治疗1遍，以皮肤微红微热为治疗终点。术后予面膜及冰块冷敷40 min，嘱患者注意保湿防晒。疗程结束后评估治疗效果，并随访12周。

1.3 疗效评价

1.3.1 黄褐斑面积及严重程度指数（melasma areaand severity index，MASI）评分：由2 名皮肤美容医师对每例患者治疗前、治疗结束时及治疗结束后12周的照片分别进行MASI评分，见表1。MASI评分=前额[0.3A（D+H）]+右面颊[0.3A（D+H）]+左面颊[0.3A（D+H）]+下颌[0.1A（D+H）]，其中A为面积（%），D为颜色浓度，H为均一程度。MASI评分下降率（%）=（治疗前MASI评分-治疗后MASI评分）/治疗前MASI评分×100%。基本治愈：MASI评分下降率≥80%；显效：MASI评分下降率50%～79%；好转：MASI评分下降率20%～49%；无效：MASI评分下降率＜20%。治疗有效率=（基本治愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.3.2 患者自我满意度评价：在治疗结束时及治疗结束后12周，由患者对疗效进行满意度评价，分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级。满意率= （非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

表1 MASI评分标准

1.3.3 不良反应评价：记录每位患者治疗期间出现的不良反应，包括疼痛、红斑、水疱、色素沉着、色素减退等情况。

1.4 统计学处理方法 应用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料采用±s表示，多个时间点比较采用单因素重复测量方差分析，事后比较采用Bonferroni法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效与MASI评分 所有黄褐斑患者均完成了整个治疗过程，面部色素斑都得到了改善，颜色变浅、面积变小，见表2。治疗前、每次治疗后及治疗结束后12周MASI评分分别为（11.17±5.29）、 （10.86±5.07）、 （9.96±4.98）、 （8.98±4.69）、 （7.87±3.56）、 （6.28±3.32）、 （4.63±3.05）、 （5.11±3.23）分。治疗6次后MASI评分下降率为（64±7）%，治疗结束后12周为（61±6）%，见图1。各时间点评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中治疗6 次后、治疗结束后12 周评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗结束后12周比治疗6次后略有升高，但差异无统计学意义 （P＞0.05）。由于纳入患者中Fitzpatrick V型皮肤例数较少，仅2 例，故本研究只比较III型与IV型皮肤患者的MASI评分下降率。Fitzpatrick III型皮肤患者MASI评分下降率为（68±8）%，高于IV型患者的（56±6）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究发现，绝大多数患者治疗3～4次就可以获得比较好的临床改善，随着治疗的深入，改善进一步明显，而且皮肤质地相比治疗前更细腻紧致，细纹和毛孔粗大得到改善。典型病例见图2。随访12周，有3例患者出现色素斑略微加重，但仍较治疗前有改善，可能与随访时间正值酷暑，防晒不够严密有关。

表2 黄褐斑患者治疗6次后与治疗结束后12周临床疗效对比

图1 治疗前后黄褐斑面积及MASI评分

2.2 患者自我满意度评价 由表3可见，治疗6次后患者满意度较治疗结束后12周高，可能是个别患者色素斑略微反弹影响了满意度，但总体而言，治疗结束后12周患者满意度仍较高，考虑与治疗过程中出现的皮肤肤质改善有一定关系，有助于维持高满意度。

2.3 不良反应 治疗过程中大部分患者自觉轻微疼痛，术后治疗区出现轻度红斑，冷敷后可缓解，一般6～24 h内自动消退。未发生水疱、瘢痕、色素沉着及色素减退等不良反应。

3 讨论

黄褐斑是常见于面部的获得性色素过度沉着性疾病，好发于中年女性，发病机制复杂，受多种因素影响。组织病理表现为以基底层、棘层为主的黑素颗粒增多，部分伴真皮黑素颗粒增加，黑素细胞数量并无增加，但表皮层黑素细胞体积增大，树突增多。真皮浅层以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，可见轻到中度的毛细血管扩张[9-10]。目前治疗方法虽多，仍存在有效率低、易复发的问题，亟需一种新的临床解决方案。

755 nm皮秒激光仪于2012年通过美国FDA批准应用于纹身的治疗，后又陆续应用于色素性疾病和痤疮瘢痕的治疗[11-12]。其脉宽极短，在550～750皮秒，基于选择性光热作用理论，皮秒脉冲在与靶组织作用时快速产热，导致热压力上升迅速，最终产生明显的光机械效应。相比于纳秒级Q-开关激光，皮秒激光通过机械冲击力充分粉碎靶组织以形成极细微颗粒，更易被巨噬细胞吞噬而清除[13]，同时对周围组织的热损伤极小，降低了不良反应的产生。

图2 典型黄褐斑患者治疗前后照片对比

表3 患者治疗后自我满意度评价

755nm皮秒激光仪独有衍射透镜阵列（Diffractive lens Array，DLA）手具，即Focus蜂巢透镜，由数百个紧密排列、间距500 μm的六边形衍射透镜组成。Focus蜂巢透镜对光束进行重新聚焦分布，改变了激光束的强度，形成中心高能量周围低能量的布局。每个衍射透镜中心高能量区的能量密度约为标准光束的20倍，其占据总能量的70%左右，而作用面积却不到10%。通过Focus蜂巢透镜形成的高能激光束被表皮内的黑素吸收，生成初始自由电子，通过与周围分子碰撞吸收激光能量，当其能量超过离子化黑素分子所需的能量时即产生下一个自由电子，如此反复进行，直至在表皮内形成热等离子球，等离子球迅速加热周围组织使温度迅速提高，在热膨胀作用下导致表皮内留下含有细胞碎片的空泡。这个过程称为激光诱导的光学爆破（laser induced optical breakdown，LIOB）[14]。黑色素染色提示，表皮内含黑色素细胞有聚焦损伤。同时，在LIOB形成中产生的压力波可能因此改变细胞信号传导途径，改变细胞膜通透性从而释放细胞因子，促进真皮发生重塑改变，导致新生胶原及弹性纤维形成[15]。

对于黄褐斑，抑制黑素细胞的活性，减少黑素的产生，抑制其转运，促进黑素的降解清除是治疗的总体思路，目的是使过度的色素沉着降至正常水平。我们在本研究中创造性地选择联合应用平光透镜和Focus蜂巢透镜治疗黄褐斑，获得了良好的临床效果。研究结果表明，经过6次治疗，平均MASI评分较治疗前显著降低，下降率为（64±7）%。这种联合治疗的优势在于，平光透镜保证了治疗光斑的全覆盖，由于皮秒激光有更强的机械效应，可以使目标黑素颗粒通过压力波作用形成细微颗粒，更易于降解清除，同时皮秒脉宽对周围组织的热损伤又极少；Focus蜂巢透镜光束类似点阵排列，在高能量区强化局部治疗的同时又尽可能地避免了术后不良反应的出现。临床结果及随访并未发生炎症后色素沉着及其他不良反应，表明此种治疗方法是有效而安全的。其中，Fitzpatrick III型皮肤患者疗效较IV型患者更好，可能是由于III型患者表皮正常黑素含量相对较少，对激光的竞争性吸收少，故治疗效率更高。相比于临床上常用的1 064 nm纳秒级Q-开关激光，755 nm皮秒激光对黑素的吸收更高，而且氧合血红蛋白的竞争性吸收更少，所以其选择性更好[16]。CHOI等[17]使用1 064 nm纳秒级Q-开关激光治疗黄褐斑，发现平均需要10次左右才能获得满意的疗效，并且易发生点状色素减退及反弹性炎症后色素沉着的不良反应。而从我们的临床结果来看，绝大多数患者治疗3～4 次即可获得比较好的临床效果，治疗6次效果更加显著，也证实了755 nm皮秒激光的清除率更快更高，同时所有患者均未发现明显的不良反应。而且，绝大多数患者在治疗后皮肤质地有较明显的改善，整体肤质更细腻紧致，与Foucs蜂巢透镜独有的生物学效应密切相关。

HOFBAUER等[18]应用1 064 nm纳秒级Q-开关激光治疗黄褐斑，在治疗结束后3个月随访发现81%的患者出现复发，平均MASI评分和治疗前相同甚至更差。我们的临床研究表明，随访12周后，平均MASI评分仅比治疗6次后略微升高，但差异无统计学意义，表明并未见明显复发。其原因可能为：皮秒激光的机械压力波可能会引起表皮内黑素细胞显微结构的变化，继而抑制黑素细胞的活性，减少了黑素的合成；这种机械压力作用以及表皮内空泡的形成也会对黑素转运的路径造成一定的破坏；再加之755 nm皮秒激光对黑素的有效清除，总体效应使得效果在治疗结束后仍能持续一段时间。但其具体的作用机制仍有待进一步明确，后期也需要更长时间的远期随访。

综上所述，755 nm皮秒激光仪平光透镜与Focus 蜂巢透镜联合应用治疗黄褐斑效果确切，起效快，安全性高，复发率低，患者满意度高。