每搏输出量变异度在脓毒症休克复苏容量反应性中的预测价值

高艳艳，李海威

（台州市第一人民医院，浙江 台州 318020）

脓毒症休克是由各种病毒、细菌及其代谢产物侵入引起，是各种病毒、细菌及其免疫反应共同作用的结果[1]。临床主要采用早期应用有效抗生素和目标性液体复苏救治，液体复苏可有效确保血管内液体容积、增加心脏前负荷，改善心排出量，保证组织灌注充分和氧供平衡。准确预测脓毒症休克的容量反应性可明显改善液体复苏的治疗效果并减少并发症[2]。每搏输出量变异度（stroke volume variation，SVV）是评估容量反应性的常用指标，其实验室检测操作简单，可持续性动态监测[3]。本研究探讨SVV在脓毒症休克患者机械通气容量反应性预测中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017年2月-2018年12月住院行机械通气治疗的90例脓毒症休克患者作为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均行机械通气及液体复苏治疗，患者及其家属均对本研究相关治疗知情并同意；（2）年龄≥18岁；（3）根据患者临床症状及相关检查均已诊断明确[4]。排除标准：（1）近期有心肌梗死表现者；（2）合并有心瓣膜反流症状者；（3）合并心律失常。所有患者均予500 mL复方氯化钠30分钟内快速静脉滴注进行快速补液，取平卧位，呼吸机参数、补液速度以及血管活性药物剂量等均保持不变，共计算10个心动周期，以液体复苏治疗后心脏指数（cardiac index，CI）变化率（ΔCI）增加≥15%为有反应组（50 例），ΔCI增加＜15%为无反应组[5]（40例）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。研究已通过本院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 所有患者均予以机械通气、液体复苏治疗，具体方法为：（1）急救方案。建立上腔中心静脉双腔导管，10mL冰盐水注入后检测中心静脉压（central venous pressure，CVP），在股动脉部位留置脉搏指示连续心输出量 （pulseindicated continuous cardiac output，PiCCO）导管，深度 20cm，与 PiCCO测试仪连接，根据中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[6]予以集束化治疗（测定乳酸水平、应用抗生素前留取血培养、应用广谱抗生素、对低血压或乳酸≥4mmol/L的患者迅速补充晶体液30mL/kg、低血压者应用升压药维持MAP≥65mmHg），呼吸机潮气量设置为6～8mL/kg。（2）经肺热稀释测试。快速注入冰盐水后进行检测，详细记录前后相关指标变化，根据CVP等相关指标确定液体复苏时间，注射500mL复方氯化钠溶液，注射时间为30分钟。

1.3 观察指标 观察和比较两组液体复苏前后SVV、CVP、HR、CI、MAP、胸腔内血容量指数（intrathoracic blood volume index，ITBVI）水平，分析液体复苏前SVV、ITBVI与ΔCI的相关性，并分析SVV、ITBVI预测脓毒症休克机械通气的容量反应性。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0软件分析，计数资料用频率表示，采用 χ2检验，计量资料用（x±s）表示，若数据服从正态分布，则组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，若不服从正态分布，则计量资料组内比较采用配对样本Wilcoxon秩和检验，组间比较采用成组设计两样本比较的Wilcoxon秩和检验，采用Pearson法分析相关性，绘制ROC曲线计算曲线下面积（AUC）。

2 结果

2.1 血流动力学 有反应组液体复苏治疗期间输入液体总量为（365.7±71.6）mL，无反应组为（377.8±76.3）mL，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 液体复苏前有反应组HR明显快于无反应组，SVV、CI、ITBVI均明显低于无反应组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组液体复苏后各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 2。

表2 两组血流动力学比较（x±s）

2.2 SVV、ITBVI与 ΔCI相关性 ITBVI与 ΔCI呈负相关（r=-0.472，P=0.034），SVV 与 ΔCI呈正相关（r=0.761，P=0.007）。

2.3 SVV、ITBVI预测容量反应性的诊断价值 SVV预测患者容量反应性的灵敏度、特异度均较ITBVI高，分别为77.7%、100.0%，AUC为0.897。 详见表3、图1。

表3 SVV、ITBVI预测患者容量反应性的诊断价值

图1 SVV、ITBVI的ROC曲线

3 讨论

液体复苏是目前治疗各种原因所致脓毒症休克的重要措施[7]。研究发现[8]，经相应液体复苏治疗后部分患者血流动力相关指标可能无好转，甚至加重脏器组织水肿。未获得良好的容量反应性监测指标，是导致液体复苏疗效不佳的主要原因。CVP虽然可反映心脏前负荷及循环血容量，但易受到多种因素的影响，其诊断灵敏度和特异度相对较低[9]。而经肺动脉导管可较客观地反映循环血容量水平，属于有创操作，可对机体造成较大损伤，且监测期间易导致心律失常、肺动脉栓塞等并发症， 受到较大的应用限制。SVV是近些年逐渐应用于临床新型监测技术，脓毒性休克伴循环血容量严重不足时，使得胸腔内压力和回心血量呈周期性改变，相应的SVV水平升高。与ITBVI等监测指标比较，SVV存在如下优点：（1）检测操作步骤相对简便，医务人员无需长期培训，医疗费用较少；（2）对机体创伤程度较轻，有效避免损伤肺血管，明显减少检测期间并发症；（3）与其他监测指标比较，可准确且动态反映血液循环总容量以及相关实验室指标的变化情况[10]。较多研究文献[11]认为，SVV是目前评价容量反应性效果较为首选的实验室指标。本研究显示，复苏前有反应组SVV、CI、ITBVI均明显低于无反应组（P＜0.05），提示上述三种指标在判断容量反应性方面有一定价值，可早期对容量改善情况进行判断。分析其相关性，TBVI、SVV 与 ΔCI均呈明显相关性（P＜0.05），进一步提示其在脓毒症休克机械通气患者的容量反应性预测方面的价值。比较两者的预测价值，结果显示，SVV对判断容量反应性有更高的灵敏度和特异度。

综上所述，与ITBVI比较SVV在预测脓毒症休克机械通气患者容量反应性中更有意义，值得临床广泛应用。