胰岛素增敏剂联合促排卵治疗对PCOS患者免疫及应激反应的影响

杨萍 ，王爱芳 ，陈炯 ，赵钰 ，郑林燕 ，邓卉

（1.绍兴第二医院，浙江 绍兴 312000；2.重庆市中医院，重庆 400000）

多囊卵巢综合征 （polycystic ovary syndrome，PCOS）常见于育龄期妇女，主要表现为多毛、肥胖、不孕、月经改变[1]。PCOS的主要病理特征为卵泡发育受损，黄体功能下降[2]。克罗米芬具有改善黄体功能、促排卵的作用，可纠正PCOS患者内分泌代谢紊乱。目前发现，大多数PCOS患者体内存在程度不等的胰岛素抵抗、卵泡发育受损[3]。胰岛素抵抗与T细胞所介导的免疫应答紊乱、氧化应激反应有密切关系；作为一种胰岛素增敏剂，二甲双胍广泛应用于2型糖尿病的治疗中，对胰岛素抵抗状态有明显改善[4]。本研究联合克罗米芬和二甲双胍治疗PCOS患者，观察其对T细胞免疫应答、氧化应激反应、胰岛素抵抗的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月-2017年12月于重庆市中医院就诊的PCOS患者212例，均符合鹿特丹2003年PCOS的诊断标准[4]，具体如下：符合以下3条中至少2条：（1）不排卵或稀发排卵；（2）表现为雄激素过高的指标或者临床表现，包括高雄激素血症、脱发、痤疮或多毛症等；（3）在超声下卵巢呈多囊样改变 （卵巢直径≥29mm，≥12个小卵泡，和/或卵巢体积≥10mL）。B超提示卵巢内直径约2～9mm的小卵泡≥12个，闭经期或月经第2-5天无优势卵泡时睾酮≥2.2nmol/L或FSH≥2.0nmol/L。同时符合以下标准：（1）既往3个月无激素治疗史；（2）排除血管异常性疾病，如原发性高血压疾病者；（3）排除其他排卵障碍疾病者或其他高雄激素血症者；（4）排除重要脏器（心、肝、肾等）严重疾病。采用随机数字表法将患者分为克罗米芬组和联合组，每组各106例。克罗米芬组给予克罗米芬治疗，联合组给予克罗米芬联合二甲双胍治疗。两组的治疗方法患者均知情同意。两组一般资料比较差异无统计学意义 （均P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料比较（x±s）

1.2方法 克罗米芬组给予50-100mg克罗米芬口服，从月经周期第5天开始服用，共5天；联合组在克罗米芬组基础上加用500mg二甲双胍片口服治疗，3次/d。两组均治疗3个月经周期。

1.3观察指标 检测两组治疗前及治疗后3个月的以下指标。（1）T细胞免疫应答：抽取空腹肘静脉血，离心后获得单个核细胞，采用荧光定量PCR试剂盒检测RORγt、Foxp3的mRNA含量。同时取血清采用酶联免疫吸附法检测TGF-β1、IL-10、IL-17的含量。（2）氧化应激指标：抽取空腹肘静脉血离心后取血清采用液相色谱仪检测VitC、VitE含量，同时采用放射免疫沉淀法检测GSH-Px、SOD、TAS、AOPP、MDA、TOS 含量。 （3）胰岛素抵抗评价：行口服糖耐量实验，取空腹静脉血离心后检测C肽、胰岛素、口服葡萄糖后1、2小时的葡萄糖含量，并计算HOMA-β、HOMA-IR 指数。

1.4统计学处理 采用SPSS 19.0软件包进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率表示，并采用χ2检验。

2 结果

2.1 T细胞免疫应答 治疗前，两组血清TGF-β1、IL-10、IL-17 含量和外周血 RORγt、Foxp3 的表达差异均无统计学意义（P＞0.05）。联合组治疗3个月经周期后血清中IL-17及RORγt的mRNA表达量明显低于克罗米芬组，血清中TG-β1、IL-10及外周血中Foxp3的mRNA含量明显高于克罗米芬组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后T细胞免疫应答指标比较（x±s）

2.2 抗氧化及氧化应激指标 治疗前两组VitE、VitC、GSH-Px、SOD、TAS抗氧化应激指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），AOPP、MDA、TOS 等氧化应激产物指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。联合组治疗3个月经周期后抗氧化指标VitE、VitC、GSHPx、SOD、TAS 指标均明显高于克罗米芬组（均P＜0.05），AOPP、MDA、TOS氧化应激指标均明显低于克罗米芬组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表3-4。

表3 两组抗氧化指标比较（x±s）

表4 两组治疗前后氧化应激指标比较（x±s）

2.3胰岛素抵抗程度 两组治疗前F-CP、F-Ins含量和HOMA-β、HOMA-IR水平比较差异均无统计学意义 （P＞0.05），联合组治疗 3个月经周期后HOMA-β水平明显高于克罗米芬组，F-CP、F-Ins含量、HOMA-IR水平明显低于克罗米芬组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表5。

表5 两组治疗前后胰岛素抵抗程度比较（x±s）

3 讨论

近年发现，胰岛素抵抗是PCOS主要的病理特征[5]，胰岛素抵抗的持续存在会导致代偿性高胰岛素血症[6]。克罗米芬具有改善黄体功能、促排卵作用，是PCOS常用的治疗药物，但无法改变胰岛素抵抗状态。二甲双胍作为胰岛素的增敏剂可改善2型糖尿病的胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性[7]。胰岛素抵抗状态的产生和加重在T细胞介导的免疫应答紊乱的过程中起着非常重要的作用[8]。T细胞亚群中Treg和Th17两种细胞在生理条件下维持动态平衡[9]。转录因子Foxp3可通过Treg细胞群特异性表达[10]，可合成和分泌异质性细胞因子，如TGF-β1和IL-10，并减轻胰岛素抵抗，抑制IL-17分化成熟[11]。转录因子RORγt通过Th17细胞群特异性表达，可合成和分泌IL-17，并引起胰岛素抵抗，诱导炎症反应[12]。本研究显示，克罗米芬组治疗后RORγt和Foxp3表达量与治疗前对比无显著性差异（P＞0.05），说明 PCOS 患者体内的 Th17/Treg 平衡单用克罗米芬治疗无明显改善；联合组治疗后RORγt的mRNA表达量明显低于治疗前，Foxp3的mRNA表达量明显高于治疗前（P＜0.05），同时IL-17含量明显降低，TGF-β1和IL-10含量明显高于治疗前，说明PCOS患者体内Th17/Treg可通过联合使用克罗米芬和二甲双胍取得有效平衡。组间比较发现，治疗3个月经周期后联合组血清中IL-17及RORγt的mRNA表达量明显低于克罗米芬组，TGF-β1、IL-10及外周血中 Foxp3的 mRNA含量明显高于克罗米芬组（均P＜0.05），说明克罗米芬和二甲双胍联用对血清中T细胞免疫应答的调节明显优于单用克罗米芬治疗。

胰岛素抵抗在多囊卵巢综合征患者中较为常见，而多囊卵巢综合症患者体内糖代谢受到胰岛素抵抗的作用，可增加氧自由基的生成，并在一定程度上激活氧化应激反应，卵泡细胞受氧自由基作用可导致卵巢功能破坏和细胞损伤[13-14]。体内的VitE、VitC等非酶类抗氧化物质与GSH-Px和SOD等酶类抗氧化物质随着不断生成氧自由基而逐步消耗，表现为TAS含量降低，总抗氧化力减弱[15]。克罗米芬组治疗后 VitE、VitC、GSH-Px、SOD、TAS 等抗氧化指标及AOPP、MDA、TOS等氧化应激产物与治疗前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），联合组治疗后 VitE、VitC、GSH-Px、SOD、TAS 等抗氧化指标明显高于治疗前，而AOPP、MDA、TOS等氧化应激产物明显低于治疗前，说明单用克罗米芬对PCOS氧化应激反应无明显改善，而联合使用克罗米芬和二甲双胍可增强抗氧化能力、减少生成氧化产物。本文还提示，联合组治疗3个月经周期后VitE、VitC、GSH-Px、SOD、TAS 等抗氧化应激指标均明显高于克罗米芬组（均P＜0.05），AOPP、MDA、TOS等氧化应激产物均明显低于克罗米芬组 （均P＜0.05），说明在抗氧化应激作用方面，采用克罗米芬和二甲双胍联用明显优于单用克罗米芬治疗。进一步分析胰岛素敏感性和胰岛素抵抗相关指标，发现克罗米芬组 F-CP、F-Ins含量和 HOMA-β、HOMA-IR水平与治疗前比较差异均无统计学意义 （均P＞0.05），而联合组治疗3个月经周期后HOMA-β水平明显高于治疗前，F-CP、F-Ins含量、HOMA-IR水平明显低于治疗前，且均有统计学差异（P＜0.05），说明单用克罗米芬无法改善胰岛素抵抗作用，而联合使用克罗米芬与二甲双胍可改善胰岛素血症和胰岛素抵抗状态。联合组3个月经周期后HOMA-β水平明显高于克罗米芬组，F-CP、FIns含量、HOMA-IR水平明显低于克罗米芬组 （均P＜0.05），说明联合使用二甲双胍和克罗米芬对胰岛素抵抗程度的影响明显优于单用克罗米芬治疗。

综上所述，克罗米芬联合二甲双胍可显著改善胰岛素抵抗、纠正Treg/Th17失衡、调节T细胞免疫应答、增强抗氧化力、减少氧化产物的生成、减轻氧化应激反应，对多囊卵巢综合征患者具有较好的疗效。